疑难性下腔静脉滤器取出的技巧及策略

文章摘要：童家杰1，申景1，魏东升2通讯作者：肖亮，男，1972年生，教授，主任医师，博士生导师研究方向：肿瘤与血管病介入治疗及影像诊断E-mail：[e-mail]下腔静脉滤器置入对于

童家杰1，申景1，魏东升2通讯作者：肖亮，男，1972年生，教授，主任医师，博士生导师研究方向：肿瘤与血管病介入治疗及影像诊断E-mail：[e-mail]下腔静脉滤器置入对于致命性肺动脉栓塞的预防作用已经得到医学界广泛的认同和接受[1-2]。由于永久留置的下腔静脉滤器可能引起下腔静脉闭塞、血栓形成及复发性深静脉血栓形成等并发症[3–4]，可回收式腔静脉滤器可在一定的时限内被取出，从而避免了长期留置造成的不良反应。由于可回收腔静脉滤器置入时可能出现倾斜、回收钩贴壁，在体内留置期间因血管壁组织增生可能造成滤器与血管壁融合，从而降低滤器回收的成功率。近年来，采用常规圈套技术无法成功取出的可回收腔静脉滤器的情况逐渐增多，关于其回收问题引起广大医务工作者的关注。目前国内有关疑难性下腔静脉滤器回收技巧的报道较少[5–7]。本文通过我院遇到的疑难性下腔静脉滤器取出术的病例进行总结，回顾疑难性下腔静脉滤器的回收技巧及策略，现报告如下：1材料和方法：一般资料2005年11月至2010年10月期间我院收治的采用常规圈套技术无法成功取出的下腔静脉滤器置入术后患者11例，采用导管辅助法，异物钳法及股静脉剖开等方法行下腔静脉滤器取出术，其中男8例，女3例；平均年龄42.8岁，22岁-71岁（具体病历资料详见表1）。使用介入器材包括1500px长的12F鞘(COOK,美国)，直径15mm的鹅颈捕捉器(Amplatz　Goose　Neck，ev3Inc,美国)，异物钳，5FCobra导管或猪尾导管(COOK,美国)，0.035″超滑导丝(Terumo,日本)。滤器取出过程 先经颈内静脉或股静脉入路行正侧位下腔静脉造影，证实滤器所处位置及倾斜贴壁情况，再于透视监视下，送12F长鞘至滤器近端，将含有超滑导丝的5F导管、鹅颈捕捉器、异物钳经长鞘送入体内，根据需要进行如下操作：（1）导管扭转法将导管前送，使其进入圈套器内，尔后逐渐缩小圈套器直径，套牢导管。利用导管头端的曲度，使其贴近滤器回收钩贴壁处，旋转导管，与滤器主肢缠绕在一起。同时横向摆动导管，力争使回收钩与血管壁分离，如成功分离，回撤导管，前送圈套器套取滤器回收钩；如不能成功分离，沿导管前送圈套器，至回收钩水平，略微张开圈套器，反复上下运动，套取回收钩，一旦套住，马上前送圈套器套管，套牢回收钩，前送长鞘，将滤器取出（图1）。（2）导管成袢法 先将猪尾导管及导丝送至滤器近端，努力使导丝头端进入粘连处滤器与血管壁之间的缝隙，再沿导丝将导管跟进到该缝隙中，回撤导丝，使导管恢复曲度，形成一个半开放圈套，然后旋转并回撤导管，将组织粘连处机械性分开。一旦滤器回收钩与下腔静脉壁分离，采用圈套器套住滤器回收钩，固定圈套器，前送回收鞘，将滤器回收（图2）。（3）导管-捕捉器成袢法在上述操作中，导管进入粘连处滤器与血管壁之间的缝隙后，调整导丝，使其返折，并将导管一同返折；然后前送圈套器，捕获导管头并套牢，形成闭合的袢状结构，同时回撤导管与圈套器，使袢在缝隙中移动，至粘连处，继续用力回拉，将粘连组织分开。如果袢状结构解体后通过粘连处，则需要重复上述操作，直至粘连组织被分开。最后，采用圈套器将滤器收入鞘中，取出体外（图3）。（4）异物钳法当滤器与血管壁组织粘连严重、鹅颈捕捉器无法将滤器完全收入长鞘时，可以使用异物钳增大拉力。由于异物钳控制方向的能力较弱，置入前需先用鹅颈捕捉器将滤器部分收入长鞘中，再置换异物钳（图4）。（5）静脉剖开法当滤器与血管壁完全分离但无法完全进入长鞘时，需要采用静脉剖开的办法协助滤器取出（图5）。滤器取出后复查下腔静脉造影，观察下腔静脉有无穿孔及对比剂外溢。术中及术后24小时持续监测血压、脉搏。术后给予抗凝、抗炎治疗3－5天。随访4－12月复查血管超声。2结果10例患者成功地回收下腔静脉滤器，总的技术成功率90.9%（10/11）。采用导管扭转法成功取出2例；采用导管成袢法成功取出1例；采用导管-捕捉器成袢法成功取出4例；采用异物钳法成功取出1例；采用导管-捕捉器成袢法结合异物钳法成功取出1例；1例采用捕捉器及长鞘捕获未张开的滤器，由于该滤器带有双向倒钩，无法全部进入鞘中，最后于股总静脉处剖开血管，取出滤器。1例患者在滤器回收过程中，由于滤器与血管壁粘连紧密，套牢回收钩后，前送长鞘并用力回拉捕捉器时，回收钩断裂，最后家属放弃，取出失败。取出过程中，在剥离粘连组织时，患者感到腹部或后腰部短暂钝痛，随后自行缓解。复查下腔静脉造影示下腔静脉无穿孔及对比剂外溢征象。术中及术后24小时血压及脉搏无明显波动。回收过程平均透视时间57.2分（17-115分）。滤器平均体内留置时间为37.8天（0-80天）。术后5天内全部患者安然出院。随访期间，复查血管超声未出现下肢静脉血栓形成。3讨论下腔静脉滤器置入的并发症随置入时间延长而增多；下肢深静脉血栓脱落造成肺动脉栓塞的风险却随之降低。将滤器长期留置于体内，滤器本身作为人体内异物可诱发下腔静脉血栓形成，进而再次发生肺动脉栓塞。为了避免并发症的发生，最简单的方法就是取出滤器。滤器取出困难的最主要原因是组织融合、滤器倾斜、回收钩与下腔静脉壁粘连导致不能被捕获。Marquess等[8]报道Tulips滤器置入体内475天后仍能取出的病例，但回收成功率在置入时间超过12周的病例中明显降低。在滤器回收之前,下腔静脉正位造影可以显示滤器在左右方向上有无倾斜,侧位造影可以显示滤器前后方向上有无倾斜。发现滤器倾斜，单纯捕捉器法有时也可以成功捕获滤器。这是因为只有严重的滤器倾斜才会导致回收钩贴壁，接触时间较长才能造成粘连。对于置入时间很短的病例（14天之内）可以利用下腔静脉管径随呼吸节律发生周期性变化的规律，采用增高胸腔内压力（深吸气后屏息同时做呼气的动作），使下腔静脉回流减慢，下腔静脉管径略增粗，此时使用捕捉器套取回收钩即可。此方法适用于回收钩触及下腔静脉壁，但尚未与之粘连的病例。对于体内留置时间短，滤器回收钩与下腔静脉壁粘连轻的病例，使用导管扭转法的成功率较高。采用导管扭转法的时候要确保导管穿越Tulip下腔静脉滤器的主肢外侧；在旋转导管时不应过于用力，避免将导管和滤器紧密缠绕在一起，无法撤出导管。如果适度的旋转并回撤导管后发现Tulip下腔静脉滤器未移动，则应放弃该方法。导管成袢法的操作中，应避免导管进入滤器锥状部，因为这种情况下，导管回撤时产生的拉力受力点位于滤器回收钩的下方，受力方向为纵向，而不会直接作用于组织粘连处，无法产生可以促进回收钩脱离血管壁的径向拉力。导管-捕捉器成袢法的关键在于确保形成的袢位于滤器与血管壁之间的缝隙中。具体方法为捕获导管之前，回拉导管，证实其位于上述缝隙中；捕获困难时，可以引入导丝，依靠导丝寻找并进入圈套器，再沿导丝捕获导管。如上述方法仍不奏效，还可将超硬导丝送入滤器与血管壁之间的缝隙，引入直径10mm的球囊导管，扩张粘连处，使其分离。Van等[9]采用上述方法对一组平均年龄为40岁，平均留置时间58天的38枚难取出的Tulip滤器进行介入手术，成功达97%（37/38）。本组中7例属于滤器倾斜大于15度，回收钩与下腔静脉壁融合的情况，采用上述方法均成功取出。这说明只要方法使用得当，大多数的可回收式滤器是可以成功取出的。当下腔静脉滤器内充盈血栓时[9]，可在滤器上方再置入一枚滤器，取出原有下腔静脉滤器，以防止直接取出原有下腔静脉滤器时，滤器内血栓脱落造成肺动脉栓塞，取出原有下腔静脉滤器后，再取出新置入的滤器。综上所述，采用多种辅助性圈套技术回收疑难性下腔静脉滤器的成功率较高，可有效提高下腔静脉滤器回收率，有一定临床应用价值。