向阳，现任中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科副主任、教授、博士研究生导师、首批协和学者特聘教授。担任国际滋养细胞肿瘤学会执行主席，中华医学会妇科肿瘤分会副主任委员，中华医学会妇产科学分会委员， 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委，北京医学会妇科肿瘤分会主任委员，北京医学会妇产科分会副主任委员。主要致力于妇科肿瘤的临床及基础研究。 曾于1998年及2000年两次获得北京市科技进步二等奖， 2005年及2007年两次获得中华医学科技奖， 2006年获得国家科技进步二等奖。享受政府特殊津贴。在国内外学术刊物共发表论文300余篇，其中SCI收录50余篇。主编及参与编写医学著作数十部。
【本期课程摘要】
随着宫颈癌的年轻化，妊娠合并子宫颈病变成为妇产科医师关注的热点，我们需要正确认识妊娠期子宫颈病变诊治的特殊性，既要避免对癌前病变的过度诊断和治疗，也要避免遗漏浸润癌的诊断和延误治疗。今天就由向阳教授就妊娠期宫颈癌前病变与宫颈癌的诊断与处理的相关问题进行讲解。
一、妊娠期宫颈病变诊断中的问题
1.妊娠期的宫颈病变筛查：所有妇女在孕早期初次产检时，都应进行宫颈细胞学筛查或联合HPV的检测，除非在孕前短期内已进行筛查，且结果正常。研究证实，妊娠期进行筛查阴道出血发生情况与非妊娠期妇女比较无明显差别，但妊娠期宫颈生理性改变会给细胞学诊断带来一定的困难。
2.妊娠期宫颈细胞学筛查异常的处理：
1) 意义不明的非典型鳞状细胞癌（ASCUS）：无论HPV是否阳性，均保守观察，产后6周复查；
2) 鳞状上皮内瘤变（LSIL）：首选阴道镜检查或活检，也可推迟至产后6周；
3) 倾向于高度病变的非典型鳞状细胞（ASC-H）和鳞状上皮高度瘤变（HSIL）：及时行阴道镜检查和活检。
3.妊娠期阴道镜检查和活检：
1) 指征：怀疑子宫颈上皮内瘤变CIN3或更高级别病变；
2) 时机：妊娠各时期均可进行，不引起大出血和严重妊娠并发症；
3) 注意事项：强调由经验丰富的医师操作，取材需准确，不可过深或过广。
4.妊娠期子宫颈锥切和宫颈管诊刮：
1) 宫颈锥切：手术指征严格限于活检不能排除浸润癌的患者；手术时机：如果决定放弃胎儿，妊娠各期均可施行手术；如果希望继续妊娠，严格限制在中孕期进行。
2) 颈管诊刮：有出血、感染、流产和早产等风险，因此，希望保留胎儿者，禁忌行颈管诊刮。
5.妊娠期子宫颈癌的影像学检查：
1) CT：胎儿接受的照射剂量约30mGy，风险不大；避免多次扫描，避免在妊娠2-15周检查。
2) MRI：无放射危害，对ⅠB1期以上的宫颈癌患者，可行MRI检查；对宫旁、阴道、淋巴结受累的阴性预测值可达95%。
3) PET/CT：同位素对胎儿的影响不清楚，因此在妊娠期不推荐该检查。
二、妊娠期宫颈上皮内瘤变CIN的处理原则
妊娠对CIN病变的进展及预后影响不大，癌前病变在妊娠期进展至浸润癌的可能性较小，但高级别病变有向低级别病变逆转的趋势，因此，妊娠期CIN的处理原则为：暂不治疗，随诊观察，产后6周复查。
三、妊娠期宫颈癌的处理
妊娠期宫颈癌发病率为0.1-12/10000次妊娠，发病率低，仅为小样本报道。决定治疗的因素为：肿瘤分期（大小）、淋巴结状态、病理类型、妊娠孕周，以及孕妇本人意愿。
1.妊娠期子宫颈浸润癌的处理原则：
由于宫内胎儿的存在，妊娠期子宫颈癌的治疗问题相对复杂，除非放弃胎儿，否则需要对标准的处理指南进行调整。需对患者进行全面评估，包括确定临床分期，准确计算孕周，超声检查除外胎儿异常，以及筛查染色体异常和神经管畸形。
2.妊娠期宫颈浸润癌的治疗选择：
诊断和分期明确后，需组织多科会诊，包括妇科肿瘤、产科、儿科和放疗科等，共同确定治疗方案。在制定方案的过程中，必须有患者及其家庭成员参与选择方案。无论是立即治疗还是延迟治疗，均不单纯是医疗问题，还需考虑宗教、伦理、情感和文化等因素。
1) 妊娠期Ⅰa1期宫颈鳞癌：如果患者决定放弃胎儿且无生育要求，终止妊娠后，行筋膜外全子宫切除，或不终止妊娠，连同胎儿一起切除子宫；如果患者希望保留胎儿，因为Ⅰa1期宫颈癌宫颈锥切后很少引起疾病复发，所以可以保守观察，分娩后再处理。但是，宫颈腺癌多为“多中心”病灶且有跳跃现象，即使是Ⅰa1期，也应该按Ⅰb期以上宫颈癌处理。
2) 妊娠期Ⅰa2期宫颈癌：原则上不主张保守观察，应立即治疗或延迟治疗。如果保留胎儿，可适当延迟治疗；如果放弃胎儿且无继续生育要求，行改良广泛子宫切除术；如果放弃胎儿，但有继续生育的要求，则行根治性宫颈切除术。
3) 妊娠期Ⅰb期及以上的宫颈癌：妊娠20周之前诊断，则立即启动治疗，不考虑胎儿能否存活，治疗选择同非妊娠期宫颈癌。各期宫颈癌，都可以采用放化疗：早期（≤Ⅱa期）且年轻的宫颈癌患者，可行根治性子宫切除，目的是保留阴道和/或卵巢功能；对于Ⅰb1/Ⅱa1期,手术优于放化疗；对于Ⅰb2/Ⅱa2期，放化疗优于手术。另外，手术切除受累的盆腔或副主动脉旁淋巴结，效果优于放疗。
四、妊娠期子宫颈癌推迟治疗的问题
早孕期或者孕20周之前发现的宫颈癌，除非期别很早（如Ⅰa期），应放弃胎儿，立即治疗；晚孕期发现的宫颈癌，处理是需要考虑孕周，可适当延迟治疗，但一般不晚于32-34周。原则上讲，确诊子宫颈癌和启动治疗之间的间隔不超过4周。对于推迟治疗的孕妇，应加强监测，定期行宫颈检查和盆腔检查，或用MRI扫描评价肿瘤的大小和扩散。
向阳教授讲课中结合病例和文献，深入浅出，课程的最后总结了以下几个要点：在妊娠前或初次产检时必须进行宫颈细胞学筛查，对于细胞学异常的妊娠妇女，除ASCUS外，应行阴道镜检查，必要时行活检，阴道镜检查和活检需要由经验丰富的医生进行，仅当可疑存在浸润癌时才行诊断性锥切；妊娠期禁忌行宫颈管诊断；对于妊娠期CIN不必治疗，除非确诊为浸润癌。
妊娠期间宫颈癌的处理需要团队的力量，包括妇产科肿瘤医生、产科医生、儿科医生以及患者与家属的配合。妇产科医生在做临床决策时需要考虑患者妊娠的意愿、临床分期、肿瘤的大小、组织学分级以及妊娠周数和孕次等，此外，还需要分析目前的胎儿的风险，并让患者了解目前存在的争议和不确定性。
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