室性早搏（简称室早，PVC）是临床最常见的室性心律失常类型。目前针对室早的治疗措施主要包括抗心律失常药物（AADs）以及导管消融。随着技术不断进步，导管消融在室早治疗中的地位日益突出，大有对药物治疗'取而代之'之势。但不容置疑的是，药物仍是当前治疗室早的基石，掌握并熟练应用AADs至关重要。
近日，在美国心脏病学会（ACC）2018年会上，美国梅奥医学中心查咏梅教授通过回顾既往文献，'重温'室早及其药物治疗的真实疗效与策略选择，希望给大家带来新的启示。
室早是否需要治疗，如何治疗及评估疗效，确实是个问题
无论是否合并结构性心脏病，室早在临床工作中均非常常见。在普通人群中，其发病率约为1%~4%。普通12导联心电图检出的室早患病率为1%，24小时或48小时动态心电图的室早检出率则可高达40%~75%。其中，约有5%~10%的室早可能发展成为室早性心肌病。室早患病人群的基数如此巨大，是否需要治疗，如何选择治疗方案及评估疗效，是心内科医生每天都可能面临的问题。
既往研究认为，绝大多数无器质性心脏病的室早患者长期预后良好，极少数联律间期短的患者需警惕恶性室性心律失常风险，运动试验有助于进一步评估室早患者的潜在风险。
此外，室早的风险与基础心脏疾病、射血分数降低严重程度之间密切相关。频发室早是预测有心肌梗死（MI）病史、左室射血分数（LVEF）降低患者远期猝死风险的重要指标。
室早的治疗目标包括改善患者的不适症状，逆转无器质性心脏病室早患者的心功能，改善合并器质性心脏病室早患者的心功能与心肌病变。
药物治疗室早，明显改善症状，但可能增加远期事件
既往研究表明，IC类AADs虽然能显著减轻室早负荷，却增加有心肌梗死病史、LVEF降低室早患者的远期死亡率，因而禁用于器质性心脏病合并室早的患者。IC类AADs（普罗帕酮、氟卡尼等）是否能用于室早性心肌病（PVC-CM）的治疗，仍不得而知。
最近一项小规模、单中心研究可能对这一问题给出了答案[1]，IC类药物用于PVC-CM治疗安全、有效。IC类AADs不仅有效降低患者的室早负荷（36.2% vs. 10%；38.8% vs. 3.6%），明显改善LVEF（37.4% vs. 49.0%；36.8% vs. 51.7%），且未观察到不良事件发生（图1）。
既往一项双盲、随机对照试验显示[2]，胺碘酮虽然有效改善室早患者的症状，却增加远期不良事件发生率。心衰合并无症状室早的患者长期应用胺碘酮治疗，虽然能将室早负荷降低80%，但远期全因死亡率以及猝死发生率均较安慰剂组有所升高（图2）。
药物与导管消融治疗室早，各有优劣
梅奥医学中心的一项回顾性研究显示[3]，多数AADs可显著降低患者的室早负荷，但达不到导管消融的治疗效果。除右室非流出道起源的室早外，导管消融对多个部位起源室早的效果明显优于药物治疗（图3）。
药物与导管消融治疗室早各有利弊。导管消融在降低室早负荷方面效果更佳，但主要针对单源性室早，且手术并发症值得关注。药物治疗的疗效稍弱，但治疗多源性室早可能更为有效，药物长期治疗伴随的副作用也不容忽视。
总之，对症状不明显的室早患者，可以首先选择随访观察；症状明显者可以首选β受体阻滞剂/钙通道阻滞剂（BB/CCB）或者AADs治疗；射血分数正常的室早患者可选用IB/IC/III类AADs，射血分数降低者可选III类AADs（图4）。
参考文献
1. Hyman MC, Mustin D, Supple G, Schaller RD, Santangeli P, Arkles J, Lin D, Muser D, Dixit S, Nazarian S, Epstein AE, Callans DJ, Marchlinski FE, Frankel DS. Class IC antiarrhythmic drugs for suspected premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy. HEART RHYTHM. 2018;15(2):159-163.
2. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, Singh BN, Lewis HD, Deedwania PC, Massie BM, Colling C, Lazzeri D. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure. N Engl J Med. 1995;333(2):77-82.
3. Zhong L, Lee YH, Huang XM, Asirvatham SJ, Shen WK, Friedman PA, Hodge DO, Slusser JP, Song ZY, Packer DL, Cha YM. Relative efficacy of catheter ablation vs antiarrhythmic drugs in treating premature ventricular contractions: a single-center retrospective study. HEART RHYTHM. 2014;11(2):187-193.
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编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 田新芳
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