临证奇案-胆囊术后诸症起,舌脉寻根病可痊!
林某,女,51岁,2020年8月10日至门诊就诊。
初诊:2016年因胆囊结石行胆囊切除术,术后出现胃纳不佳,进食则欲便,但至厕所时则难以便出,口涩难耐,口干口苦,欲进食生冷,无恶心欲呕,无嗳气,大便偏烂,3-4次/天,小便不利。既往曾服用复方消化酶、益生菌、易善复等改善胃肠功能药物均无效,舌淡红,苔白腻。整体脉脉细缓,右寸沉弱。
既往史:曾行阑尾切除术、输尿管结石。
中医思辨:
1.中医诊断方面,患者属于“胃痞”、“便秘”范畴。
2.病起于术后,如果从西医角度分析,考虑是胆囊术后的胆汁排泄紊乱相关的胃肠功能紊乱,同时不排除存在术后粘连可能。但是落实到临床,我们可以发现能够用的相关西药都被用了一遍了,此时如果我们再从这个角度入手来使用中药,明显是存在问题的。
3.如果从中医的角度,经方同道可能会想到使用柴胡类方进行治疗,如果没有把脉的话,我也会选择柴胡类方处理(可能会选择大柴胡汤加减)。但是一把脉,就马上打消了我用柴胡类方的念头,为何呢?无论是整体脉还是各部脉,均无类似弦象或者实象,反而整体脉细而右寸沉弱,碰到这种脉就与柴胡类方绝缘了。
4.为何把到这个脉就与柴胡类方绝缘呢?脉细代表是阴不足,脉缓属于土脉(气虚或湿盛),整体脉细缓就存在阴虚夹气虚湿盛基本面,在这个基本面基础上右寸又特别沉弱,这就是肺气虚表现(可能已经累及肺阳)。苔白腻代表水湿不化,与脉结合在一起分析,则是手足太阴均不足导致饮食运化与输布过程出现问题。
5.最后结合症状进行分析:患者存在阴虚夹气虚湿盛的基本面,同时肺气虚尤为明显,手足太阴均不足则饮食不运而气机下坠,故胃纳不佳、进食则欲便;湿盛而肺气不足,右降不顺,少阳郁热,故欲便难以出、大便偏烂、口干口苦、舌苔白腻;阴虚故口涩难耐、欲进食生冷。
治疗方向:
益气养阴,健脾和胃,通阳化湿
具体方药:
黄芪、牛大力、茵陈(后下)、荷叶(后下)、淡豆豉、紫苏叶、佩兰
厚朴、姜半夏、苦杏仁、茯苓、通草、石韦、怀牛膝、巴戟天
二诊(2021年8月24日):药后胃纳好转明显,进食则欲便有所缓解,欲便难出改善,口涩难耐改善,口苦消失,口干,但欲进食生冷明显缓解,无恶心欲呕,无嗳气,大便偏烂,3次/天,小便顺畅,色清。舌淡红,苔薄白。脉细缓改善,右寸沉弱。守方7剂。
三诊(2021年9月14日):胃纳好转,已无进食则欲便,大便每天3次,偏烂,排出顺畅,小便顺畅,口涩难耐有所反复,欲进食生冷情况消失。舌淡红,苔薄白。脉细缓进一步改善,右寸中取可得,但力度偏弱。原方去茵陈,荷叶改为荷梗,加牡蛎、旱莲草。
四诊(2020年9月28日):胃纳佳,大便每天2次,偏烂,排出顺畅,小便顺畅,口涩难耐有所改善,余无不适。舌脉同前。原方加珍珠母、车前子。
总结:
胆囊术后诸症生,看似柴胡证可寻
舌脉探析根源在,气阴不足湿内生
益气养阴和脾胃,通阳关键不在温
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