临证奇案-胆囊术后诸症起，舌脉寻根病可痊！

林某，女，51岁，2020年8月10日至门诊就诊。

初诊：2016年因胆囊结石行胆囊切除术，术后出现胃纳不佳，进食则欲便，但至厕所时则难以便出，口涩难耐，口干口苦，欲进食生冷，无恶心欲呕，无嗳气，大便偏烂，3-4次/天，小便不利。既往曾服用复方消化酶、益生菌、易善复等改善胃肠功能药物均无效，舌淡红，苔白腻。整体脉脉细缓，右寸沉弱。

既往史：曾行阑尾切除术、输尿管结石。

中医思辨：
1.中医诊断方面，患者属于“胃痞”、“便秘”范畴。

2.病起于术后，如果从西医角度分析，考虑是胆囊术后的胆汁排泄紊乱相关的胃肠功能紊乱，同时不排除存在术后粘连可能。但是落实到临床，我们可以发现能够用的相关西药都被用了一遍了，此时如果我们再从这个角度入手来使用中药，明显是存在问题的。

3.如果从中医的角度，经方同道可能会想到使用柴胡类方进行治疗，如果没有把脉的话，我也会选择柴胡类方处理（可能会选择大柴胡汤加减）。但是一把脉，就马上打消了我用柴胡类方的念头，为何呢？无论是整体脉还是各部脉，均无类似弦象或者实象，反而整体脉细而右寸沉弱，碰到这种脉就与柴胡类方绝缘了。

4.为何把到这个脉就与柴胡类方绝缘呢？脉细代表是阴不足，脉缓属于土脉（气虚或湿盛），整体脉细缓就存在阴虚夹气虚湿盛基本面，在这个基本面基础上右寸又特别沉弱，这就是肺气虚表现（可能已经累及肺阳）。苔白腻代表水湿不化，与脉结合在一起分析，则是手足太阴均不足导致饮食运化与输布过程出现问题。

5.最后结合症状进行分析：患者存在阴虚夹气虚湿盛的基本面，同时肺气虚尤为明显，手足太阴均不足则饮食不运而气机下坠，故胃纳不佳、进食则欲便；湿盛而肺气不足，右降不顺，少阳郁热，故欲便难以出、大便偏烂、口干口苦、舌苔白腻；阴虚故口涩难耐、欲进食生冷。

治疗方向：
益气养阴，健脾和胃，通阳化湿

具体方药：
黄芪、牛大力、茵陈（后下）、荷叶（后下）、淡豆豉、紫苏叶、佩兰
厚朴、姜半夏、苦杏仁、茯苓、通草、石韦、怀牛膝、巴戟天

二诊（2021年8月24日）：药后胃纳好转明显，进食则欲便有所缓解，欲便难出改善，口涩难耐改善，口苦消失，口干，但欲进食生冷明显缓解，无恶心欲呕，无嗳气，大便偏烂，3次/天，小便顺畅，色清。舌淡红，苔薄白。脉细缓改善，右寸沉弱。守方7剂。

三诊（2021年9月14日）：胃纳好转，已无进食则欲便，大便每天3次，偏烂，排出顺畅，小便顺畅，口涩难耐有所反复，欲进食生冷情况消失。舌淡红，苔薄白。脉细缓进一步改善，右寸中取可得，但力度偏弱。原方去茵陈，荷叶改为荷梗，加牡蛎、旱莲草。

四诊（2020年9月28日）：胃纳佳，大便每天2次，偏烂，排出顺畅，小便顺畅，口涩难耐有所改善，余无不适。舌脉同前。原方加珍珠母、车前子。

总结：
胆囊术后诸症生，看似柴胡证可寻
舌脉探析根源在，气阴不足湿内生
益气养阴和脾胃，通阳关键不在温