额颞开颅翼点入路，准确理解关键孔。
Dandy keyhole（DKH）与MacCarty's keyhole（MKH），均是关键孔（keyhole）。
这颠覆了笔者先前认为关键孔只有一处的认知。
准确理解这两个关键孔。其位置彼此不同，钻孔后，彼此显露的世界也不同。
在DKH钻孔时，眶顶未开放，文中称为标准翼点开颅（…a standard pterional craniotomy, to leave the orbital roof intact…）。
在MKH钻孔时，可显露前颅底（ASB，anterior skull base）与眶周组织（periorbita）。MKH钻孔，特别适用于额颞眶颧开颅（frontotemporoorbitozygomatic craniotomy）。
司空见惯，大家自认为都知道、都熟悉的知识，其实理解并不准确。治学之巨大差距，毫厘之间。理论指导实践，理解不同，手术境界不同。
图1-5，来自Paolo Cappabianca主编《Cranial, Craniofacial and Skull Base Surgery》。
乙状窦后入路开颅，寻找并确认星点，至关重要。
一定要在星点钻孔吗？回答此问题，需要理解星点与横窦乙状窦交界的位置关系。
阅读经典，体会经典，反思临床。Rhoton解剖：
The asterion, located at the junction of the lambdoid, occipitomastoid, and parietomastoid sutures, usually overlies the lower half of the junction of the transverse and sigmoid sinuses.
星点，通常覆盖横窦乙状窦交界的下半部分。临床实践中，在星点钻孔，有时并不能充分显露横窦乙状窦交界，仍需要向前上方磨除骨质，以达显露充分。
因此，刘庆良教授在其主编的《神经外科手术入路解剖与临床》中，推荐的钻孔位置是：星点稍前方钻孔。
笔者认为，乙状窦后入路开颅，是以“星点为参考”的钻孔开颅，而非“星点钻孔”开颅。星点钻孔，其正下方，通常不是满足临床需要的横窦乙状窦交界显露。
施行乙状窦后入路开颅，不同的单位、不同的手术团队，彼此的“乙状窦后”实有差别。仅以横窦乙状窦显露为例，有的单位仅显露横窦缘、乙状窦缘，有的单位显露横窦及乙状窦的下半部分，也有的单位将横窦及乙状窦全部显露。
学术会议展示，切除类似的病变，不同的手术团队均采用乙状窦后入路，但开颅显露的细微差别，必然造成彼此的镜下图片存在审美差别。
且看《Duus’ Topical Diagnosis in Neurology》书中的几句话：
Intradural intramedullary spinal cord tumors can be distinguished from extramedullary tumors by the following clinical features:
……
The sensory level (upper border of the sensory deficit) may ascend, because of longitudinal growth of the tumor, while the sensory level associated with extramedullary tumors generally remains constant, because of transverse growth.
……
鉴别髓内肿瘤与髓外肿瘤，其中一点是看感觉受损平面的位置变化。由于髓内肿瘤纵向生长，感觉受损平面可上移；由于髓外肿瘤横向生长，感觉受损平面通常不变。
也就是说，感觉受损平面不断上移，肿瘤纵向生长，要考虑髓内肿瘤；感觉受损平面不变，肿瘤横向生长，要考虑髓外肿瘤。多数情况如此，当然不能绝对化。
仅从感觉层面着眼，抽丝剥茧，看动态变化，始有诊断印象。求证，是肯定，还是否定，需要结合其它临床表现，需要影像学及电生理学等检查，综合分析，水落石出。
纷繁复杂问题，先找切入点，由点到脉络，由脉络到网络，问题逐步得到解决。科学研究问题，需要这样探索。临床病史分析，何尝不是需要如此？
（末图 摄于麻省理工）
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