作者：同人，原文首发公众号“四圣弘医”，文章转载已获得同人授权。
后三期发文预告：中医治病的主要思路是什么、医圣张仲景、《伤寒杂病论》其书
发文规则：周一、周三、周五发“迈入中医之门”系列文章，周二发散文系列，周四发”健康娣送“系列（谭亚娣授权文章）。
《黄帝内经.逆调论》讲：肾者，水脏，主津液，《黄帝内经.灵兰秘典》又云：肾者，作强之官，技巧出焉。生活中我们都有这样的体验，如果过于劳累，我们经常会腰酸背痛，如果腰背比较有力量，身体也会比较挺拔，充满活力。在之前的文章中我们曾经做过比喻，可以把人体的正常运作假想类似为一个火炉，肾是能源供应系统，里面储存有炭和火，负责提供热量；脾胃相当于“锅”，负责把食入的食物消化“腐熟”吸收；肝相当于身体的“河流道路”，负责河道和道路的畅通；心相当于身体的“司令”，负责发布命令；肺相当于人体的“烟囱、空调和鼓风系统”，负责对外空气交换并帮助肾气燃烧。人身体内70%以上的物质是水分，正常情况下这些水分需要靠身体五大系统的协同作战通过蒸腾循环利用。
从生化角度来看，肾系统是人体的最主要血液净化系统，如果肾系统不能正常工作，身体内的血液很快会毒素增加，导致五脏六腑也中毒。肾脏通过排泄代谢废物，调节体液，分泌内分泌激素，以维持体内内环境稳定，使新陈代谢正常进行。如图所示，人体内的血液从主动脉进入肾脏，从主静脉回流到血液循环系统，血液经过肾脏后被净化，肾血流量约占全身血流量的1/4～1/5左右，约为每分钟1-1.2升，一昼夜处理的血液约1400升，产生的过滤液量约170～180L，这个过滤液称作原尿。每个肾脏大概由100万个肾单位构成，肾的过滤血液的作用就是由每个肾单位完成的，每个肾单位由肾小体和肾小管组成。
动脉血管进入肾单位后，首先接触的是肾小球。进入肾小球的血管称为入球小动脉，出肾小球的血管称为出球小动脉。血液中分子量较小的葡萄糖和小分子蛋白质等物质能够透过薄薄的肾小球管壁进入肾小囊，而大分子蛋白质等则不能透过肾小球的滤过膜。这个过程，称为肾小球的滤过作用，过滤出来产物被称作原尿。正常人每天形成的原尿约有180 L,而实际每天排出的终尿量只有1.5 L左右,并且在成分上也有变化。这些变化是由于肾小管和集合管具有再次吸收、分泌和排泄作用所造成的。
我们都有这样的生活常识，肾不好的人身体不容易储存水液，经常是喝得多，尿得多。从肾产生原尿的过程中来看，如图，原尿在进入输尿管前还有流经肾的集合管，集合管中有很多静脉毛细血管，在经过集合管的过程中，原尿中的有效水液被再次吸收，这个过程如果进行的好，则水液可以通过静脉毛细血管再次进入血液循环，如果不好，则不能有效进入二次循环。从正常人每天形成的原尿约有180 L,而实际每天排出的最终尿量只有1.5 L这个数据来看，99%以上的原尿应该再次被吸收。《黄帝内经》讲：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”肾系统在过滤净化血液时要消耗大量的能量（可把这个过程看作一个蒸馏的作用），肾气的能量足，则血液能被有效净化，产生的原尿量足够，同时原尿在通过静脉二次吸收时依靠的是静脉有足够的负压和吸收能力。
笔者在写这篇文章的时候突然有所启发，就笔者诊治过的患者经验来看，体型发胖的人往往经常在体内容易累积水湿，小便少而不利，易于水肿。从人体的血液循环图来看，肾系统对水的处理能力首先依赖于肾动脉能提供多少血液量进入肾脏，如果进入肾脏的血液量不足，则肾系统处理血液产生尿液的能力也会偏弱，人体就会积水产生痰饮而发胖。而人体的动脉供血能力取决于心肺的力量，心肺力量不足，则动脉的供血能力不足，从日常生活中可以观察到，大多数胖人往往心肺力量不足而容易贪睡而乏力。这种问题笔者经常用真武汤的变证来进行处理，就是把真武汤中的白芍变更为桂枝，组方为：附子、生白术、茯苓、桂枝和生姜，用生白术固持脾土同时强化肺气（土生金），加强对水液的吸收能力，用茯苓排泄多余的水，用桂枝加强心系统的功能，强化动脉增加进入肾脏的血液和加强膀胱的汽化功能，用附子加强肾系统的能量转换，用生姜加强污水的化浊能力，通过临床经验发现，这个组方能明显加强患者的排尿量，达到减肥健脾益肾的功效。
相反的情况是，大多数瘦人往往是身体内不容易储存水液，尤其是肾系统产生的原尿不容易被二次吸收而被过量排泄掉。从《伤寒论》桂枝汤的组方原理看，人体动脉的输血功能取决于心肺的动力，加强用桂枝，静脉回血的功能与肝系统密切相关，加强用芍药。如上篇文章提到，肝系统的“弹性”和“静压”越足，则静脉系统回收血液的力量越强，这个力量越强，则水液二次回收的能力越强。从现实生活中，我们观察到，心血管疾病的患者往往肥胖者偏多，肝病患者往往消瘦者偏多。按照此原理，笔者往往用小建中汤加生白术的组合来实现肝系统弹性和水液的二次吸收利用，发现情况果然如此，加大芍药多于桂枝的用量，可有效减低瘦人的排尿量，增加水在人体的二次利用，改善肝系统的弹性。
另外，生活中我们经常可以看到大多数胖人怕热容易出汗，瘦人怕冷不容易出汗，按照上述原因分析，胖人动脉系统供应不足身体内水湿积累易于产生郁热，临床中应该以桂枝加强其动脉系统的运作多产生尿液以达到排水的作用。瘦人因为水液的回收能力不足而消瘦，应该以芍药组方为主加强肝系统对水液、血液和能量的回收能力。从人体血液循环图中可以看出，人体的脾、胃、胰腺、胆囊、大肠、小肠中的静脉系统在回流到心脏前首先汇集到肝脏再进入主静脉，动脉系统内是正压，静脉系统内是负压，水分被喝入人体后先流经胃、再流经小肠、大肠，水能否被有效吸收进入血液主要取决于肝静脉系统的“弹性”。肝脏的维护需要足够的水分和新鲜血液的流入，肝不好的人，由于静脉系统缺乏“弹性”，水液和食物在消化系统中不容易吸收而容易胃积水和胃胀胃撑。
人体下部系统回流到主静脉的两个主要分支静脉就是肝和肾，肝系统的“弹性”对肾脏静脉回收力量起着平衡和压力传递的作用，肝系统的“弹性”越强，则肾脏回收血液和水液的能力越强。从经验看，以芍药为主的组方可有效改善肝系统的弹性而加强肾系统对水液的回收能力。
按照中医理论，肾系统是身体的能源供应系统，《黄帝内经》讲：肾藏精。肾系统里面的精气是肾系统净化血液和处理水液的能量来源，相当于“火炉”中的“煤炭”，可以理解为“肾阴”，通过把精气转化为能量（肾气）肾系统才能正常工作，这股能量可理解为“肾阳”。所以在补肾益肾时我们一定要明白肾系统的状态，辨证施治，“炭”不能转化为“能量”时不能盲目“加炭”，应“加火烧炭”、“炼精化气”，调动肾气加强能量供应实现人体的代谢循环。同时，我们也要注意到“煤炭”的消耗量，适当的补益“基础能源”的供应。
人体五脏六腑的生态修复依靠肾系统来提供能源，依靠水和血液系统的新陈代谢加速和循环利用来净化五脏六腑。在医圣张仲景的药方组合中，看起来复杂多变，但组合的框架主要由桂枝、芍药、白术、茯苓、附子五味药构成，桂枝加强动脉系统的力量促进阳气的生发，加强水和血液系统的动力；芍药加强血脉和水系统的回收和二次利用；白术增建脾土，加强脾土对水液的控制能力；茯苓经常用来排泄多余的水分；附子用来实现能源的转化，把有形的“阴”转化为能量。
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