输液港相关感染的诊断、治疗和预防

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景

ESMO （European Society For Medical Oncology，欧洲肿瘤内科学会）指南委员会在 Annals of Oncology 上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南，包括经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICCs）、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。ESMO是欧洲最富盛名和最有影响力的肿瘤学会，成立于1975年，是欧洲领先的肿瘤内科学组织。作为一个非盈利组织，ESMO一直以推动癌症治疗和护理为使命，致力于推进肿瘤医学专业，以多学科的方法来促进癌症的治疗和护理。ESMO 临床实践指南分为中心静脉通路的建立、急性并发症及其处理、导管相关感染及血栓的诊断治疗和预防几个方面。这次我们将为大家主要介绍导管相关感染的诊断治疗和预防。

※由于制定本指南的证据大多来源于不同疾病患者的中心静脉置管（CVCs）实践，因而某些建议可能对癌症患者缺乏特异性。

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1. 导管相关感染——诊断

（1）抗菌素治疗前应进行血培养

（2）若怀疑导管相关血流感染，应采集来自导管和外周静脉的血液（等体积）进行配对血培养，我们也可以称之为“双血培养”

（3）若无法获得外周静脉血，则应在不同时间点从两个不同的导管腔采血

（4）没有证据支持采集所有导管腔的血液

（5）采血前使用酒精、碘酒或洗必泰酒精进行皮肤消毒

（6）保证充足的时间使皮肤干燥以避免血液污染

（7）若导管出口部位有渗出物，应行拭子培养及革兰氏染色

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2. 导管相关感染——治疗决策

（1）治疗决策应综合考虑患者疾病状态、并存病、导管类型、出口部位感染还是导管相关血流感染、既往抗生素暴露情况、骨髓移植严重性和隧道或输液港感染征象。

输液港相关感染包括系统性感染、局部感染和混合性感染，是提前取出IVAP的重要原因。

①系统性感染： 表现为发热、寒战、血象升高及菌血症或真菌血症。在取出输液港前，抽取静脉血行细菌+真菌培养。

②局部感染：包括穿刺通道及出口处的感染，主要表现为穿刺部位红、肿、热、痛、皮肤硬化、伤口裂开、皮下积脓、流脓、溃疡及瘘管形成。

—如果患者伤口位置或者是穿刺位置出现感染迹象，且有局部硬化、疼痛以及红肿等现象发生，且伤口感染的致病菌以葡萄球菌为主。

—如果患者是皮袋（囊袋）感染，即微生物穿透输液座附近的皮袋所致，且输液座附近的皮肤会出现红肿、硬化以及疼痛等情况，甚至软组织还会有蜂窝织炎出现。

—如果患者出现寒颤高热，经对症及抗感染治疗，患者仍然发热，则考虑导管感染。

以上情况均取切口分泌物行细菌+真菌培养。

③混合性感染：两者皆有。感染发生于植入后2个月内为早期感染，发生于2个月后为延迟感染

（2）若怀疑导管相关血流感染，建议血培养结果出来之前使用万古霉素进行经验性抗生素治疗  

（3）中毒性肾损害风险高或 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） 菌株流行时可用达托霉素。使用万古霉素的最小抑菌浓度 ≥ 2 μg/ml

（4）不建议经验性使用利奈唑胺

（5）若症状确证，建议经验性使用抗革兰氏阳性杆菌抗生素（四代头孢、碳青霉烯或β- 内酰胺酶±氨基糖苷类）

（6）抗生素选择应依据药敏试验结果

（7）经验性抗生素治疗应考虑耐药风险，应根据血培养结果调整抗生素治疗。

（8）危重病人念珠菌血症若出现以下情况：血液恶性肿瘤、新近骨髓移植或器官移植、股静脉导管、多部位念珠菌定植或长期使用广谱抗生素，建议采用棘白菌素（卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净）进行经验性治疗

（9）若患者病情稳定，既往 3 个月未使用过唑类且克柔念珠菌或光滑念珠菌定植风险低，可使用氟康唑

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3.导管相关感染的治疗

移除输液港指征：严重脓毒症，化脓性血栓性静脉炎，心内膜炎，隧道感染，输液港脓肿，48-72 小时处理后血流感染仍然持续或者感染金黄色葡萄球菌、真菌或分支杆菌

抗生素栓疗法 若尝试维持导管，建议应用抗生素栓疗法辅助全身治疗。用于治疗时不应存在出口位点或隧道感染。建议治疗时间 7-14天。理想停留时间应 ≥ 12 小时（最少 8 小时 / 天），且不超过 48 小时。 

治疗持续时间 大多数病例在出现感染征象后治疗 10-14 天。

导管移除 72 小时后培养阳性或者出现并发症（如心内膜炎或化脓性血栓性静脉炎），建议治疗 4-6 周 [金黄色葡萄球菌感染；其它感染]，若出现骨髓炎应治疗 6-8 周。 

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4.导管相关感染的预防

感染的原因主要是冲管不够彻底，注射座硅胶黏膜下积聚的凝块是主要感染源。较早的研究表明，输液港相关性感染率为2.6%-9%，不同文献报道的差距之大可能与患者身体状况、感染诊断标准及导管的类型有关。但近期的研究报道，感染率可低至0．64%。这表明随着手术经验的积累及护理技巧的提高，可减少感染的发生。

1. 主要策略：

（1）培训插入及护理导管的医疗人员

（2）植入过程中采用最大无菌屏障防护

（3）使用 >0.5% 的洗必泰皮肤消毒剂和酒精消毒

（4）若感染率持续不降，除严格执行其它策略，还应使用洗必泰预处理的海绵敷料

（5）记录和报告各项要求执行情况，作为质量控制和改进的参考

参考文献：

[1] 冯旺黎.肿瘤患者应用植入式中心静脉输液港预防堵塞及感染的护理对策[J].深圳中西医结合杂志,2015,25(20):158160.DOI:10.16458/j.cnki.1007-0893.2015.20.081.

[2] 陈锦,陈秀敏.植入式输液港相关感染危险因素分析及护理对策[J].福建医药志,2016,38(2):153-155.