【专家论坛】基层乳腺癌筛查应注意的几个问题

作者：毕晓峰 王仲照 宣立学 

单位：国家癌症中心　中国医学科学院北京协和医学院附属肿瘤医院乳腺疾病诊治中心

本文刊于：中华全科医师杂志, 2017,16(12) : 907-910

摘要  

乳腺癌发病率的不断上升使乳腺癌的预防工作日益受到重视，而有效的乳腺癌的筛查可以降低其发病率和死亡率。基层乳腺癌筛查工作还存在着一些困扰，本文就乳腺癌筛查的方法、乳腺癌筛查年龄和间隔的问题以及基层医生培训和群众科学认知等问题做一评述，讨论如何有效地在基层开展乳腺癌筛查工作，提高基层乳腺癌防控工作的效果。

乳腺癌已经成为居于全球女性发病首位的恶性肿瘤，我国的发病率上升更为迅速，已经超过全球每年2%的增长速度，而农村地区乳腺癌的发病率上升更为明显，年增长速度达到6.3%^[1]。但近年来乳腺癌筛查和预防工作的开展，使乳腺癌的生存不断得到改善，合理的筛查对于提高乳腺癌的治愈率、改善生命质量具有重要意义^[2,3]。乳腺癌筛查工作在西方国家早已广泛开展，从20世纪60年代美国开展的乳腺癌健康保险计划( HIP)到70年代的乳腺癌检测示范工程(Breast Cancer Detection Demonstration Project，BCDDP)以及欧洲国家等多项研究，均证实了乳腺癌筛查的效果^[4]。我国的乳腺癌筛查起步较晚，从1987年开始，北京、天津、广州等地陆续开展了乳腺癌的筛查工作，2005年中国抗癌协会在全国范围内组织开展了乳腺癌筛查的临床研究，2009年卫生部、全国妇联在全国范围内开展农村妇女的'两癌'检查中包括了乳腺癌的筛查，2012年由中国医学科学院肿瘤医院牵头的'城市癌症早诊早治项目'在城市人群中开展了包括乳腺癌在内五种肿瘤的筛查工作^[5,6]。但以上的筛查活动还是以城市女性为主，针对基层农村妇女的筛查工作相对薄弱，并且，在基层地区开展乳腺癌的筛查工作不仅要考虑筛查方法和效果，还要考虑卫生经济学和人群依从性等问题，这些都直接影响了乳腺癌的防治效果^[7]。目前，我国尚无统一的乳腺癌基层筛查方案、标准和技术规范，本文就基层医疗机构进行乳腺癌筛查需要注意的一些问题做一阐述。

一、筛查方法的选择

乳腺癌的筛查方法包括触诊、超声和乳腺X线检查。理论上，超声更适合致密型乳腺的检查，而乳腺X线检查比较适合脂肪型乳腺的检查。乳腺X线检查能清晰显示乳腺各层组织结构及微小钙化灶，更有利于检出早期病灶，在欧美国家使用较为广泛且相关技术及筛查方案较为成熟^[8]。但中国女性的乳腺大多体积较小而致密，且中国近一半以上的乳腺癌发生在绝经前，发病年龄比欧美国家提前接近10年，因此乳腺X线检查存在一定的局限性^[9]。另外，在基层地区还存在乳腺X线检查费用过高、设备数量有限、不易携带等问题，不如超声检查易于施行，因此有学者建议在中国女性中应用高频超声技术筛查乳腺癌^[10]。

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017版)仍将乳腺超声检查作为乳腺X线筛查的补充检查措施^[11]。但国内有研究显示，年龄对乳腺X线检查诊断的灵敏度影响非常明显，但对乳腺彩超的影响相对不明显。在对1 468例患者的研究中发现，即使是50岁以上的患者，彩超的灵敏度也优于乳腺X线检查，同时彩超和乳腺X线检查的准确性差异无统计学意义^[12]。而且国外也有相关研究支持这一结论，并且随着患者年龄的增加，乳腺彩超和乳腺X线检查的灵敏度都能显著提高^[13]。另外，有研究比较临床触诊、乳腺X线检查、超声、超声序贯乳腺X线检查以及超声＋乳腺X线检查等5种筛查方案的灵敏度、特异度、准确率和阳性预测值，结果发现超声序贯乳腺X线检查筛查模式的特异度(0.997)和阳性预测值(0.114)最高，灵敏度为0.786，认为超声序贯乳腺X线检查的筛查模式可能是更适合我国国情的乳腺癌筛查方案^[10]。并且，有研究支持触诊联合超声检查的基础上选择性补充乳腺X线检查的筛查模式，可以在成本小幅度增加的前提下，提高0期乳腺癌的检出比例并明显降低假阳性活检率。在卫生经济学方面也有研究认为，乳腺X线检查不具备卫生经济学效果，在中国目前经济状况下，基于超声的乳腺癌筛查模式可能更适合农村和基层医疗机构^[14,15]。因此，以超声为基础的筛查模式不失为一种符合我国国情的基层乳腺癌筛查模式，应该进行更加深入和多中心的研究，不断总结我国人群的经验和数据，可能会在实际实施和卫生经济学等方面收到比较好的效果。

二、起始筛查的年龄和间隔

因为不同的年龄阶段有不同的患病风险，因此年龄在一定程度上决定着筛查间隔时间。但关于筛查年龄和间期，其实就连世界癌症研究中心(IARC)、美国癌症协会(ACS)、美国预防服务工作组(USPSTF) 等国际医学界权威机构对开展女性乳腺X线筛查也有着不同的观点。各机构对于X线筛查可降低50岁以上女性乳腺癌死亡率、对40～49岁女性行乳腺X线筛查是否能降低乳腺癌死亡率，尚存在争议^[16]。同时，上述筛查年龄都是以乳腺X线检查为基础的，并不符合中国乳腺癌发病特点和筛查的实际。考虑中国妇女乳腺癌发病较年轻以及基层更适合以超声检查为主实施筛查的特点，某些项目把筛查起始年龄确定为35岁也有一定道理，因为接近85%的乳腺癌发病都在35～69岁年龄段，35岁以下妇女的发病率明显下降^[17]。但同时有研究发现，从社会成本效益方面考虑，50岁以上组为筛查的最合理对象，40～49岁可以考虑纳入筛查对象，而35～39岁妇女纳入筛查则成本效益值较低，应进行个体筛查^[14]。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017版)建议对机会性筛查一般从40周岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前，群体普查暂无推荐年龄^[11]。

关于筛查间隔的问题国内相关研究较少，缺乏有说服力的数据。因为要考虑风险和获益、卫生经济学等多个方面，导致不同年龄阶段之间筛查的间隔时间也不相同，使该问题更加复杂。国际上ACS更新版指南推荐45～54岁每年1次，55岁以上每两年1次，40～44岁有条件接受筛查的女性也可为每年1次；USPSTF则推荐乳房X线筛查每两年1次^[16]。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017版)建议从40岁开始每年1次乳腺X线检查，50～69周岁者每1～2年1次乳腺X线检查，≥70周岁者每2年1次乳腺X线检查的筛查间隔，但也强调了和临床体检、超声检查的结合^[11]。而国内有研究报道，≥50岁的妇女每2年1次的基于超声检查的乳腺癌筛查具有较好的卫生经济学效益比^[18]。我国女性乳腺癌的发病特点决定了我们不能沿用国外的筛查起始时间和筛查间隔。因此在起始年龄上应适当前移(比如35岁)，筛查间隔时间上应当在我国早诊筛查项目的基础上，结合卫生经济学指标，灵活地把中西方筛查分类的经验结合起来开展相关研究，根据超声为基础的筛查方案结合不同的风险评估，确定针对不同年龄阶段女性的筛查间隔时间。

三、医生临床能力和民众科学认知的提高

随着乳腺癌发病率的不断上升，近年来国家对于乳腺癌的预防和筛查工作也愈加重视，一些乳腺癌的筛查项目正逐步展开，越来越多的基层卫生服务机构也参与了乳腺癌群体筛查工作。但由于基础不同，各种筛查活动方案和标准也不统一，故有一些数据缺乏统计意义，是否可信也有待商榷。因此，开展乳腺癌筛查工作的首要任务，就是要有一个完善的、有循证医学证据的乳腺癌筛查体系，这对于基层医疗机构更为重要。事实上，有效的乳腺癌筛查对于降低死亡率及提高患者生命质量都具有重要的意义，其本身就是一项专业性很强的工作，应该包括多项统计指标和统计标准，方便最后的数据总结分析。JAMA发表了美国进行的乳腺癌筛查绩效指标研究，该研究包括召回(召回指筛查工作中对发现有阳性问题者召其回来复查或进一步检查，以判断筛查的准确性等)率、召回阳性预测值、群体活检率、活检阳性预测值、召回群体活检率、乳腺癌检出率、原位癌检出率和原位癌比例等指标，这些筛查数据和指标体现了美国乳腺癌筛查的高质量和先进性，对于中国乳腺癌筛查项目的实施和发展有重要的借鉴意义^[19]。

另外，筛查医生的专业技术水平对检查结果有一定的影响。筛查的准确性依赖于医疗检查设备以及操作医师的临床经验和诊断水平等多方面，因此不同的技术水平不能保证使筛查阳性结果的诊断标准一致，导致筛查数据结果不能统一进行相关研究，筛查项目的意义也就无从谈起。因此，进一步培训提高基层医生的专业诊断水平，规范操作流程、统一技术准则、保证质量标准，都是急需解决的问题。同时，同行政领导与业务技术支撑的有机结合是癌症防控项目可持续发展的重要条件。只有以各级卫生行政部门为主体，结合地方政府的正确认识和支持配合，建立国家级的癌症筛查网络，从上至下，统一筛查标准和技术规范，大力加强基层医生的业务培训和基层医院的硬件建设，才能从根本上保证筛查项目的可实施性和科学性，最终建立适用于我国的乳腺癌筛查方案。

筛查受众的科学认知水平也是提高乳腺癌筛查质量的重要环节。目前，我国民众普遍缺乏对乳腺癌筛查重要性的了解，对预防知识的知晓率和相关活动的参与率均有待提高，导致总体依从性较差。因此，基层医疗机构和社区应开展多种形式的健康促进活动，提高广大妇女自觉定期检查的意识，积极参加乳腺癌筛查。因为在筛查的实施过程中不仅可以检出早期病变，还可以让民众通过参与筛查提高防癌意识、增长防癌知识，并能增加筛查的顺应性^[7]。在对影响农村妇女乳腺癌筛查参加情况的主要因素进行分析时发现，年龄、婚姻状况、经济收入和有乳腺疾病检查史是主要的相关因素，从根本上说明了普及乳腺癌相关知识、提高妇女健康意识的重要性^[20]。因此，社区卫生部门应反复进行健康知识的宣传教育，提高广大妇女参与乳腺癌筛查的意识。这对开展乳腺癌筛查的相关研究，加快建立适合我国女性的乳腺癌筛查方案十分有利。

由于前期基础较差，还缺乏大样本量乳腺癌人群筛查的数据支持来制定适合我国的乳腺癌筛查标准方案。并且限于地方经济的发展和基层政府及医疗机构对乳腺癌筛查工作认识的不足，事实上还存在着技术层面以外的诸多问题，比如机制的建立，经济的补偿，医疗人员的主动性，筛查工作对基层医疗机构和医疗人员所能带来的实际利益等等，都是我们要考虑的问题。从前期筛查项目循证的过程到后期筛查政策的制定，需要政府、专家和社会之间共同的努力，才能把癌症防控工作包括乳腺癌筛查方案的制定共同向前推进。令我们高兴的是，中国癌症防治三年行动计划(2015—2017)已经印发，内容包括机制建立，制度规范，加强癌症防治科普宣传，扩大重点癌症筛查和早诊早治覆盖面以及推广癌症机会性筛查和规范化诊疗等多个方面，提出癌症防治核心知识知晓率达到60%，重点地区、重点癌症早诊率达到50%等4项定量指标。相信不久的将来，我国的乳腺癌筛查工作一定会取得快速的发展并建立起适合我国乳腺癌发病特点的城市及农村人群筛查方案。