各位读者,大家好!
本期名家专辑,由浙江大学附属第二医院的苗旭东教授,从多年临床诊疗和经验积累出发,针对「拇外翻」的临床解剖和生物力学等基础知识、临床诊断和治疗、手术治疗中的术式及其组合应用、术后康复、预后等,结合临床典型病例,做一次系统的讲解。
接下来为大家介绍拇外翻手术治疗的常用手术技术。今天,为大家带来苗旭东教授团队的「Chevron截骨术」第二部分。
本期专辑中,我们已经介绍了拇外翻的基础理论【点击阅读】、拇外翻的诊断和保守治疗【点击阅读】。接下来是拇外翻手术治疗中的常用手术技术。
在介绍了「Chevron截骨术」、适应证和禁忌证之后【点击阅读】,今天我们继续「Chevron截骨术」的第二部分:传统Chevron截骨的手术步骤。
外侧软组织松解
—— 在第一跖蹼间隙背侧取0.5cm纵向切口,用蚊式钳分离皮下组织,使用小直角拉钩协助暴露切口;
—— 使用神经剥离子探明拇内收肌,用剪刀片切断拇内收肌,向内侧活动拇趾,确认拇内收肌已被切断。
取内侧入路并暴露跖骨头
—— 以内侧骨突为中心取纵向切口,起自近节趾骨的中间延伸至内侧骨突的近端1cm。
—— 保持背侧、跖侧的全厚皮瓣向两侧剖开显露关节囊,掀开背侧皮瓣时注意保护背内侧皮神经,掀开跖侧皮瓣时注意保护跖内侧皮神经。
—— 用「L」形切口切开关节囊并松解跖趾关节背侧和近端关节囊,掀开一个近端为底的L形关节囊瓣(图2)。
截骨
—— 内侧骨突切除
用摆锯切除内侧骨突,方向与足的内侧缘平行。
经内侧骨突的截骨平面并不与跖骨干平行,而是稍稍倾斜,这样截骨后可以在头部形成一个更广的底部,并在其向外侧推移时为截骨面增加稳定性。
骨突的切除起自矢状沟的外侧缘并向近端延伸。用咬骨钳咬除一切骨赘包括矢状沟的内侧嵴。
—— 远端Chevron截骨
远端Chevron截骨点位于干骺端,因为此区域可为骨质接触提供广阔的骨面,从而更加稳定且利于骨愈合。
可以在跖骨头上用一个2mm的钻孔标记截骨的顶点,将跖骨头虚拟成一个圆,而钻孔即位于该圆的中心,半径是该点到远端关节面的距离。钻孔的方向是朝向外侧,与足底以及关节面平行。
选用整齐的、具有良好锯齿构造的摆锯锯片行水平截骨,以避免过度的骨质切除。V形截骨线以近端为底分开的角度一般约为60°。跖侧截骨线须在籽骨近端,刚好也在滑膜襞的近端,这样可以实现关节外的截骨。
截骨时,术者可以感受到锯片到达并穿透外侧骨皮质,务必小心不要穿过皮质过多进入外侧软组织,否则可能会损伤跖骨头的血供。
避免截骨线向近端倾斜也很重要,否则可能会引起跖骨的进一步缩短,从而带来转移性跖痛的风险。
Badwey等报道,远端骨块在男性可向外侧移位6mm,女性移位5mm,大约占跖骨宽度的30%。
利用一把小的毛巾钳夹持住跖骨近端部分,而将跖骨头向外侧推移,这种方法对实现截骨面移位很有帮助。
固定
—— 将跖骨头端置于近端截骨块之上并用1.5mm的克氏针或2.5到3.0mm的螺钉从背侧向跖侧固定。
—— 使用螺钉固定一般需要更长的截骨线(背侧或跖侧),以达到垂直双皮质固定。应谨防内固定穿透跖趾关节。
—— 截骨面移位之后会产生干骺端的突起,用摆锯将其切除。
缝合关节囊、皮肤
—— 用4号丝线将内侧关节囊瓣修复,保持拇趾在中立到轻度内翻的位置上。
—— 如果因为关节囊组织切除不足造成的矫形欠佳,则应当再切除更多的关节囊。术中透视有助于确认理想的关节对线。
—— 常规方法缝合皮肤。
— 待续 —
敬请期待
Chevron截骨术(三):
改良Chevron截骨、双平面Chevron截骨
双平面Chevron截骨联合Akin截骨
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