泰和泰研析｜浅析医学伦理原则和医疗损害责任的相关性

医学伦理是人类的医疗行为和医学研究应具备的道德规范。早在公元前四世纪的《希波克拉底誓言》中就已经提出了医学伦理的概念，这部伟大的医学论著中明确提出医生应根据自己的“能力和判断”采取有利于病人的措施，保守病人的秘密。世界医学联合会在1948年通过的《日内瓦宣言》和1949年通过的《医学伦理学法典》，都发展了《希波克拉底誓言》中关于医学伦理的精神，明确指出病人的健康是医务人员要首先关心、具有头等重要地位的问题，医务人员应无例外地坚持医业的光荣而崇高的传统。尽管医学伦理这一概念的起源非常早，但在现代医学尤其是社会－医学模式越来越受到重视的今天，其仍然是对所有医疗工作人员非常重要的、具有浓厚人文气息的道德要求。甚至目前在审查临床新技术、新项目的过程中，是否符合医学伦理原则被作为一项不可缺少的重要审查内容，对新技术和新项目是否能够开展起到至关重要的影响。

而医疗损害责任的概念却是在现代社会近五十年才开始出现。这个概念的产生和人权运动的兴起息息相关。因为“人权”被重视，“侵权”就不可容忍和接受。无论是大陆法系还是英美法系，都在上个世纪开始对医疗机构对患者造成的医疗损害进行问责。我国在21世纪后医疗损害案件大量井喷，医疗损害责任受到了社会高度的关注和重视。

医学伦理和医疗损害责任，一个靠人文关怀以及道德的约束，一个靠法律的强制制约，二者似乎属于不同的意识范畴。但由于现代医学伦理要求的不断提高、涉入的相关医疗环节越来越多以及医疗活动中患者权益保护的不断加强，二者之间产生了越来越多的联系，甚至可以说已经不能截然分开。如今再把医学伦理归入单纯的道德范畴已经不符合现代医学的要求，会脱离现代社会人们日益增强的维权意识而丧失医学伦理的现实意义；而把医疗损害责任和医学伦理割离开，不去关注医疗损害责任背后的人文关怀和道德追求，就难以理解医疗损害责任的立法动机，从而对法条的适用和理解尤其是对于某些新的医疗侵权案件类型的处理无所适从。

下面我们从几个方面来具体来谈一谈二者之间密不可分的联系。

医学伦理基本的原则包括了不伤害、有利、尊重、公平等主要原则。其中不伤害和尊重是医学伦理原则的基础，有利和公平是医学伦理的优化和提升。长期以来，这些原则也一直毋庸置疑地被认为是道德的范畴。在现今医患关系中如果真正切实遵循了这些原则，则能很大程度避免医疗损害的发生，反之，则极有可能导致医疗行为侵权并被苛以承担法律责任。

    首先，笔者认为：作为医学伦理核心的“不伤害原则”就是要求医务人员在医疗活动中必须遵循各种诊疗规范和原则。

临床上可能对病人造成伤害的情况包括了医务人员的行为疏忽、知识和技能低下、施行不必要的检查或治疗、不适当地限制约束病人的自由、拖延或拒绝对急诊病人的抢救等。上述行为都会在不同程度上损害病人的身心，对身患疾病的患者而言无疑是二次伤害。不伤害原则作为医务工作者应遵循的基本原则，首先要求医务人员有较好的医德医风，能真正关心患者，理解患者。但不伤害原则又远远不止上述内容，还要求临床医生必须严格把握治疗的适应证，排除禁忌症，严格按照临床诊疗指南和临床操作规范、临床路径以及医疗核心制度来开展医疗行为。只有把握了适应症，才可能让患者避免本不应该承担的风险，比如手术并发症和药物的不良反应。对于具备适应症的患者而言，尽管存在上述并发症或不良反应，但这是基于有效治疗患者的疾病所必须承担的风险。只要事先告知了患者可能存在的上述风险同时患者也愿意接受，即使风险发生，这也是符合伦理原则。同时也只有排除了禁忌症，才能有效避免因实施医疗行为而加重患者原有的病情。某些医务人员可能受到商业利益的驱使，对不具备治疗指征的患者扩大适应症进行治疗，常见的比如滥用抗生素等。一旦不良情况发生，就不仅仅违背了医学伦理的不伤害原则，而且还违反了诊疗规范，按照《侵权责任法》的规定，需要承担侵权赔偿责任。因此在严格遵守诊疗规范前提下的“不伤害”已经不是一个纯粹的道德范畴的要求，已经属于医疗法律法规所制约的内容。这里需要注意的是，有些伤害并非是显而易见的，比如滥用抗生素导致的耐药性，这很难被患者所察觉，并且也难以通过辅助检查得以确认。只有患者在以后的疾病治疗中对抗生素不敏感才有可能被推断当初滥用了抗生素形成了隐性和长期的伤害。这种伤害在医学伦理上是能受到谴责的，但很难追究医方的医疗损害责任。

不伤害原则也不是绝对的。很多检查和治疗，即使符合适应证或排除了禁忌症，但也会给病人带来生理上或心理上的伤害。如手术可能导致术后感染或出血，肿瘤的化疗可能对造血和免疫系统会产生不良影响。但这种情况下发生的伤害是否就违反了医学伦理的基本原则呢？显然不是的。评判某项医疗活动是否符合不伤害原则，不仅仅是看是否出现了不良结果，还要看这个不良结果是否事先被预见、预见了以后是否对患者进行了如实告知、不良结果是为了消除主要疾病而难以避免的还是完全可以避免的、医方是不加防控的还是积极采取了措施的。如果是预见并且如实告知、同时也加以防范积极避免，就不违反不伤害原则。

其次，现代医事法中要求的知情告知制度是医学伦理中“尊重”原则在法律制度中的体现。

传统的医学伦理中的尊重原则一方面要求医务人员应对患者进行充分的告知，另一方面要求医务人员应尊重患者做出的理性决定。在实际医疗活动中，包括帮助、劝导、甚至限制患者进行某些不当的选择。医生要帮助患者选择诊治方案，必须向患者提供正确，易于理解，适量，有利于增强病人信心的信息。当患者充分了解和理解了自己病情的信息后，患者的选择和医生的建议往往是一致的。当患者的自主选择有可能危及其生命时，医生应积极劝导患者做出最佳选择。

随着现代医事法律的不断完善，要求医务人员必须履行知情告知义务。是否尊重患者的知情权而目前已超出了道德的范畴，而已经上升为法律规定。《侵权责任法》五十五条规定了医务人员必须对患者履行告知义务。没有履行该义务，即使治疗是有适应症或具备指征，但由于没有让患者获悉这些风险的可能存在，会对医务人员苛以问责。

当然，知情同意作为对患者的尊重也是相对和有限制的。2017年12月底生效实施的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十八条专门规定了哪些具体情况可以作为“不能取得患者近亲属意见”、从而医疗机构可以通过院内审批决定实施危重患者的抢救措施，其中就包括了近亲属不明的；不能及时联系到近亲属的；近亲属拒绝发表意见的；近亲属达不成一致意见的等情况。上述规定就要求医方不能因为要遵守“尊重”这一医学伦理原则就僵化地不分情况地必须征得患方同意。　　

需要注意的是，能否正确处理医学伦理中各种原则之间可能存在的冲突，直接关系到医疗机构在处理紧急、复杂情况时是否能正确履责。

比如不伤害和有利原则经常会发生冲突。如产后子宫收缩乏力大出血的孕妇，为保住病人的生命而需对病人切除子宫。表面上看，这样做将对病人将造成很大的伤害，但是为了保全病人的生命，这样做是符合有利原则的。因此，绝对不伤害往往是不存在的，大多数时候是附加条件的不伤害；医疗机构不得不采取“伤害”是基于“有利”这一目的，并且这个“利”健康之利、生命之利，也就是对“两害相权取其轻”的把握。但这个“两害相权”不是一种随意的、缺乏标准的、或仅凭着对患者情感接近去做出的行为，现代医学发展为这类冲突制定了非常明确的诊疗规范，比如如何把握手术的时机，如何确定病情的危重等等。只有符合这些诊疗规范，在紧急救治的过程中即使患者仍发生了医源性伤害，但却可以免责。

再比如有利原则与尊重原则的冲突。比如乳腺癌患者拒绝根治术选择保乳手术的问题。从最大限度保证患者生命这个角度来说，根治术可能是医学意义上的“有利”，但并不符合患者个人对生命利益的评判，因此医务人员在充分告知患者病情及治疗方案的基础上尊重患者的决定是符合法律规定的；而擅自为患者做主进行违背患者医院的根治术则可能“好心办坏事”，即使手术成功成功，但院方极有可能承担侵权赔偿责任。

从上述分析中，我们可以得出这样一个结论：在医疗技术快速发展和维权意识大大提升的情况下，医学伦理这个古老的话题已经赋予了新的含义，那就是和人权以及保护人权的这些法律相融合，和医疗规范和常规相融合。医学伦理的原则已经越来越明显地被必须严格遵守医疗的各项规范所具化，不再是空泛的道德要求和人文关怀。而要深刻理解和处理医疗损害责任，也必须和医学伦理相结合，才可能对立法的动机、法律的适用进行深入理解，也才能够对很多看似复杂甚至属于法律空白的特殊案件进行正确的分析，也才能在看似冰冷生硬的法律条文中的适用中折射出符合人性本真的熠熠光辉。