阿联笔记，记知识，长见识。
<阿联说>
成也下胫腓
败也下胫腓
丁酉鸡年最后一篇
阿联笔记
来自王满宜教授
下面我讲讲这踝关节周围的问题。
踝关节目前有两种大的分类，大家知道：一个是AO分型。AO的分型，它是根据解剖来分类的，比如ABC。
A型它是在下胫腓联合以下；
B（型）是在下胫腓联合；
C（型）是在下胫腓联合以上。
它是为了输这个电脑用的。这个我跟美国医生他们都沟通过。他们愿意用哪种分型？
美国医生他们现在用的比较多一点的也是就叫Lauge-Hansen分型，这个分型为什么大家用得比较多。积水潭医院用得也基本上这种分型。
因为它是根据损伤的机制来分型的，他能够通过这种损伤机制逆转，可以帮助你闭合复位，使你对它理解就更加深刻。所以目前来讲，我觉得从国际上和我们自己的经验用的Lauge-Hansen分型还是比较多的。
今天我不会用特别多的时间来讲分型，我主要讲一个争论性比较大的，就是什么时候用下胫腓螺丝钉？
这个对于每个医生来讲，都是比较困惑，直到现在还是有争论。但争论没关系，我个人觉得，只要你把原则确定了，你就不会有太大的失误。
那么我们这个先说什么情况下用下胫腓螺丝钉呢？
我们这踝关节稳定踝穴，有三个重要的部分：
1：一个是内踝，内踝骨折，或者是三角韧带，我把它看做一个部分，我们叫内侧的部分；
2：再一个就是下胫腓；
3：再有就是腓骨。
这123就是三部分，是维持踝穴稳定的三个重要的结构。那我的结论是什么呢？
我的结论就是，这三个结构如果都损伤了，只要你恢复两个，基本上下胫腓螺丝钉没有必要使用。这是在我给大家说的这个原则。
但是我们在临床上发现几种情况是例外的，就是说比较特殊的情况，你一定要考虑到。这几种情况是什么呢，就是说我要把两边都修了，你怎么觉得还是出现这种问题呢？所以你要比较积极的或使用下胫腓螺丝，有几种这么个情况，我给大家总结一下。
4.1，内踝前丘骨折
第一种情况，我们叫内踝的前丘骨折。英文叫Anterior Colliculi，就是前丘，所以丘就是凸起嘛，Colliculi就是凸起的意思。
内踝的前丘的骨折呢，你怎么来发现它呢？就是从平片上大致能告诉你，就引起你注意。这前丘，这两个字啊，那么怎么能在正位像能看出来呢？
前丘骨折通常，内踝是比较低的，侧位像的，一般来讲不太好，因为侧位像和距骨重叠。有时候你能看见那侧位像，它确实，这腓骨在后头，这是距骨，这是跟骨，前丘是在这，为什么讲这前丘呢？
从侧位像看，有时候跟距骨重叠不太好看。因为三角韧带（深层）的附着点是在后丘，在这个点；前丘是没有附着的。
那么，当你发现内踝有骨折，腓骨也有骨折，你说王主任说了，恢复俩（踝穴稳定三要素之中的）就行了。你把内踝钉上了，这钢板这也钉上了，腓骨也钉上，下胫腓没有必要管它了。固定俩，刚才我说的原则。
但是你忽视了什么呢？忽视了我这儿虽然用把内踝钉上了，实际上三角韧带是断的，因为三角韧带是附着后丘，没附在前丘，你钉上也没用。相当于你只恢复了腓骨一部分的稳定，而内侧你没有稳定，那么你就出现什么情况？
大家常说的内踝的间隙宽嘛，距骨往外去了。我们把这部分宽，就这部分的宽叫Medial clearspaces，叫内踝的间隙宽，说明距骨外移了。
距骨外移脱了位就不行了，所以对于一个前丘的骨折，内踝前丘的骨折，你术中就能够发现，前是前丘骨折，三角韧带断了。这时候你需要用下胫腓螺丝钉把它固定。
这是第一条，我不知道大家理解没有，应该很清楚了。
4.2，骨块的间置
那么第二条呢，我们还发现，就是我们叫Interposition，就是这个胫腓骨之间有的骨块在这儿，什么情况呢？第二就是骨块的间置。
这个间啊，这个置，骨块的间置，第二种情况，这个是我们的临床发现的，就是什么呢？
其实一个旋前外旋型骨折。这儿骨折，钉的很好，内踝也钉了个钉子。
这大夫比较积极，用了一个下胫腓螺丝钉，后来呢，内踝间隙宽，他就跟病人说，哎呀，说你这个内踝间隙宽。小孩十八岁嘛，不好，年轻，18岁还要再给他弄好一点儿，那么他把下胫腓螺钉的这个钉子换了一个拉力螺钉。
所谓拉力螺丝钉就是半螺纹式螺丝钉，这儿有螺纹，这儿是光杆的。你想，一拧紧了以后，肯定这两骨头往里边靠。间隙宽嘛，踝穴宽嘛，他想让他两个骨头贴一起，这个间隙就会窄嘛，这是他的想象。
他做了第二次手术，第二次手术还是不行，又失败了。得了，跟家长说别在你这了，我错一回错两回我不能错三回，到我们这来。我们也确实看不出来太多的问题。到底什么原因呢？觉得可能这个下胫腓这段是有东西卡着，都有这种情况。
那做个CT一看呢，这CT它原来这是碎块，就比较碎，通常下胫腓韧带断了，然后有骨块就卡在这，那块回不去。这种情况呢，就是说，如果你有解释不清的这种片子（内踝间隙宽），你做CT是非常非常重要的。
其实有CT，我们那会儿参加工作那会儿CT都没有，那就要靠你临床的判断。它回不去嘛，肯定就会有问题，所以这是第二种情况，我们叫间置，就是有骨块的间置。
4.3，Maisonneuve骨折
第三种情况，叫Maisonneuve骨折。Maisonneuve骨折、Maisonneuve这个人呢，他在18**年就提出，就是说你在检查踝关节的时候，病人说崴脚了，你一定要检查腓骨的全长，看有没有压痛。
实际上他就怕漏诊，它的特点是什么呢？
就是说内侧可以，就是踝关节你看什么骨折都没有，只是内侧间隙宽，那么真正的骨折是在哪呢？在上端呢。
Maissoneue骨折实际骨折是在这。这一侧呢，这边看你只能看距骨的，可能间隙宽，什么骨折都看不到。那么年轻医生呢，就怕，怕在哪？就是他不检查病人，一问病人怎么伤的，脚崴了，他连病人都不看，照相去了。照张相呢，我们这放射科照相一定是照踝关节正侧位，就看看这儿，这都没照着。
实际上这种损伤漏诊，那么距骨向外移呢，是非常非常严重的，出现结果对病人来讲是非常灾难性的。你漏诊了、（骨折）陈旧了，再治疗就非常非常困难。
所以当时Maisonneuve就提出来，如果这病人告诉你崴脚了，你检查病人的时候一定要检查腓骨的全长。而这儿有疼痛，因为骨折肯定有疼痛嘛，你要小心。
那么像这种情况，你就需要用一个下胫腓螺丝钉，把它固定。这叫一石二鸟作用。因为什么？你把这儿上一个钢板，没有必要。
因为你把这儿上钢板，对底下控制一点儿用都没有，所以你只要把底下复位好了，距骨就回来了。所以就没有必要再，这边有腓总神经在这儿，又比较危险，就底下用一颗螺丝钉把它固定，是可以的。这说的是Maisonneuve骨折的第三种情况。
一个需要用下胫腓螺丝钉，一个是对于年轻医生，你不要漏诊。
4.4，全腓骨脱位
第四种情况叫全腓骨的脱位，这种情况确实比较少见，但是我们见过了全腓骨的脱位，上下全脱了。
那这时候呢，一个是你看底下，内踝的间隙宽，还有一个，你看看全长，腓骨骨间膜全长都会有压痛，你再不确定，你可以做个MRI，做核磁看一看。
中间的骨间膜全是高密度信号。那这种情况下，你需要用下胫腓螺丝钉。
4.5，陈旧性骨折
那最后一个需要用下胫腓螺丝钉，就是陈旧（骨折）了。陈旧的，大家跟我观点是一样，毫无争议的，因为陈旧的。你想想这个，这个冠状切迹陈旧的…原来离那么老远，这切迹非常浅，那么你要回来必须有下胫腓螺丝钉固定，要不它老往（旁边）跑，所以陈旧的你也需要。
那么目前来讲，我们医院，他们做过这种CT，两个脚对比的CT。就觉得呢，这个冠状切迹，胫骨的腓骨冠状切迹有三种情况：
1，一个就是我们叫Flat，就是非常平，特浅，这稳定性就有问题，这是一种；
2，还有一种就是叫Wave，它有两个切迹，就二百七十多例，二百七十六例，我记得是，他们做的；
3，还有一个叫Cresent，非常深的这种。
那么这占的比例大约是多少呢？
深的这种比例占的是三分之二，前两种，这波形的、扁平的是三分之一。
也就是说，这就是为什么有时候你又解剖复位，内踝还钉得挺好，可你老觉得下胫腓还是有分离，或者是内踝间隙宽，可能跟这个因素是有关系的。
那么，大家呢，我个人觉得，比如说有人提出来，用下胫腓螺丝钉固定，比如用两根，用一根钉子，用4.5的，用3.5的，这都是争论的。
但是我个人觉得最关键不在根数、粗细。最关键你的这个腓骨必须在切迹的解剖的位置上。如果在这个地方你钉，你钉十个螺丝钉，可能这螺丝钉也得断。
因为什么？它的稳定性不是靠它骨头本身的稳定，而是靠你内固定。就跟这个人就要淹死了，把脑袋往水里按，他一定要抬头的，要不他就死了。这个强按头不行，一定要在一个解剖的位置上，才能非常非常稳定。
以上是我说的关于下胫腓的这五种情况。
4.6，拉钩试验
这五种情况以后，最后要教你一招，Hook test，就是拉钩试验。
Hook test，hook这个词其实美国人用他们用得很多，I did not hook you，在什么地方，他用这hook就是没钩着你。就咱两约的一个地方，没见着。没钩着你，就是没见着你。
他用这个词，那hook这词就是说，用一个钩来拉，看它还松不松？
这是美国人他们的一个招。如果松，那干脆我就用一下胫腓螺丝钉就完了。
不管你怎么着，反正我就非常积极，我个人觉得这也太，怎么说呢，我不太喜欢，还是应当摸透了，了解清楚了，你最后看看。但是比较重要的一点呢，就是说你做完手术现在都有C型臂了，你可以用手攥着跟骨，给这个跟骨，也就是踝关节一个外翻和外旋。
这时候你透视看看…踝关节的一个正位像看看，如果这个间隙宽，说明还是不稳定，你要用一个下胫腓螺丝钉。光用这拉钩呢，有时候他们觉得这个拉钩试验比如说超过4mm需要钉…下胫腓螺丝钉，我觉得也不完全可靠。但是不管怎么说，它是一个最后手术完你需要检查的一个步骤。
如何减少下胫腓螺丝钉混乱的使用？
该用，我觉得该用就用，如果不该用就不用。这是一个原则。当然要根据你的临床经验。
那么我最后再强调一点，在pilon骨折上，这种情况也可以发（生），我遇到过两例是这种情况。也就是腓骨脱着呢，内踝复不了位，这是一种情况。我年轻的时候在急诊科做过这个手术。
那把这个旋前外旋型，这个钢板钉的挺好的，内踝就复不了位。它是连锁的，一定外侧还是有问题。翻过来回来一看，一动，拿钢钩一钩，砰，他就回来了。实际是腓骨脱了位，所以内踝钉不上。所以这种情况，你一定要小心。
4.7，pilon骨折
还有一种情况叫pilon骨折，Pilon骨折腓骨也有问题。腓骨觉得钉好了，我胫骨复不回去了。
为什么呢？距骨它老往前移，什么原因呢？就是腓骨脱了位了。
腓骨脱了位，那么你这时候，你这个胫、距，胫骨和距骨的关系不对。这时候你一定要考虑到有没有这种下胫腓脱位的可能性。在临床上很少出现，我干了三十多年，我就碰到过三例这种情况。但只要你知道你会警觉，你就能够非常快的把问题解决掉，而不要轻易的就那么下台。
我们都经历过pilon骨折，最后那个大夫说不行，这距骨老往前跑，没办法，他把它强行的复位回去。它这个跟骨上串了个糖葫芦，距骨就强呆在那儿。那回头就跟我说：主任有问题了，这怎么也回不去，我给它钉上了。
我看了半天片子。侧位像上腓骨应该在胫骨的偏后，它却在中心。我说你照个CT吧，我估计腓骨没在这冠状切迹上。
一照CT就这样，后来又进去重新做。重新做，你想Pilon骨折做了那么长时间弄不回去。那最后皮肤就坏死了，钢板也露出来了。所以大家一定想到，都复位好就是这个一定在解剖的位置非常非常重要的。
好的医院术现在都有术中CT。没有还是靠你这个临床的判断，那有些医生我干脆我把它打开看一看，我确定了就是解剖复位，我再钉上。反正那样也可以，那是比较激进的一种方法。
总而言之，我今天利用一个小时的时间给大家介绍了下肢骨折手术操作的要点。只要你根据了解这骨头的解剖的形状，根据它解剖的形状来做你的内固定，你手术的失败率就会降到最低。
好，谢谢大家！
（本季完结）
02 股骨远端篇
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