ICRU89号报告解析之临床篇（上）

【据《Journal of the ICRU Report 89》2013年4月报道】题：Prescribing, Recording, and Reporting Brachytherapy for Cancer of the Cervix（上）

近距离放射治疗是宫颈癌根治性放疗的重要组成部分。宫颈癌近距离治疗靶区概念沿用了ICRU 83号报告中对外照射调强放射治疗中GTV、CTV和PTV的靶区概念。2013年在Recommendation I的基础上，ICRU89号报告发表，其核心是指导宫颈癌4D自适应近距离放射治疗，也就是根据三维的基础上不同治疗过程中，尤其是分次近距离治疗中的肿瘤变化相应调整靶区、计划，使治疗随着不同患者，不同肿瘤敏感性，肿瘤不同缩小方向和大小，进行相应个体化治疗，以达到精确近距离放疗的目的。以下对其中靶区勾画的原则进行详尽的阐述。

GTV

包括GTV-T_adaptive、GTV-N和GTV-M。GTV-N是指转移淋巴结，GTV-M即远处转移的病灶，由于GTV-N和GTV-M主要涉及外照射治疗，本文不进行详细讨论。

GTV-T_adaptive，包括GTV-T_{initial（init）}、GTV-T_{residual(res)}和sub-GTV。GTV-T_{initial（init）}，即诊断时初始的原发肿瘤大小；GTV-T_{residual(res)}，即残余的宫颈原发肿瘤大小，均需要通过查体或结合MRI/CT影像来确定。具体的描述详见表1。上述GTV-T_res仅适用于潜在病变剂量达到40-45Gy时应用，对于其他情况则需写清放疗的剂量，如，GTV-T_{res 25Gy}。在局部晚期的病变中查体勾画和CT影像相结合制定治疗计划时，由于CT影像对宫颈病变的评估受限，GTV的描述仅依据对宫颈和阴道受侵（不包括宫旁、宫体受侵）情况进行；局限性病变，如IB1期，单纯行近距离治疗或首先行近距离治疗时，首次近距离治疗时描述GTV-T_init,后做GTV-T_res的描述。报告中还规定了sub-GTV的概念，即功能影像包括PET-CT、功能性MRI发现的肿物。

CTV

包括CTV-T_adaptive、CTV-N、CTV-M。其中CTV-N、CTV-M分别定义为淋巴结及转移灶的CTV。本文中主要对与自适应近距离治疗相关的 CTV-T_adaptive部分进行讨论。

CTV-T_adaptive，包括CTV-T_HR、CTV-T_IR和CTV-T_LR及CTV-T_1、2、3。

2.1 CTV-T_HR、CTV-T_IR和CTV-T_LR，即肿瘤高危、中危和低危临床靶区。CTV-T_HR，肿瘤高危临床靶区，包括外照射治疗后残余肿瘤（GTV-T_res），病变组织（Pathologic tissue）和全部宫颈。其中病变组织（Pathologic tissue）是指MRI影像上肿瘤周围灰区、水肿及纤维化的部分，还包括查体触及的残余肿物；肉眼可见的残余粘膜改变。这些病变组织（Pathologic tissue）需包括在GTV-T_init内，当发现GTV-T_init外的其他病灶，属于病情进展。CTV-T_IR的范围与GTV-T_init范围相关，CTV-T_HR的范围与GTV-T_res、残余病灶和全部宫颈范围相关。CTV-T_IR，肿瘤中危临床靶区，包括GTV-T_init的范围在近距离治疗时的映射，CTV-T_HR基础上参考GTV-T_init的缩小进行的外扩，建议左右及头脚方向外扩10mm，前后方向外扩5mm。

对于无法行MRI影像定位的机构，由于软组织边界显示的缺陷，单一以CT模拟定位为基础的宫颈癌三维适形近距离治疗，对于宫体、宫旁受侵及宫颈局部肿瘤显示欠佳，造成了靶区勾画的准确性降低，对于IB1期的患者，将宫体的1/2勾画于CTV-T_HR；对于IB2、IIA2、IIB-IVA期的患者，至少将宫体的2/3，甚至是全部子宫勾画于CTV-T_HR内以保证靶区的准确性；

2.2 CTV-T_1、2、3，由于IB1期病变局限可以直接进行或先进行近距离治疗，报告中首次提出CTV-T_1、2、3的概念。CTV-T₁为全部的宫颈、查体或影像上发现的宫颈及周围的肿物；CTV-T₂则为在CTV-T₁的基础上进行相应的外扩，膀胱、直肠方向外扩0.5厘米，左右、头脚方向外扩1.0厘米；CTV-T₃则包括CTV-T₁、CTV-T₂在内，还包括全部子宫、全部宫旁以及阴道上1/2或1/3，以及子宫-直肠凹陷、子宫-膀胱凹陷。对于IB2-IVA期，当外照射方式为自适应放射治疗时，以上两组概念也同样适用，CTV-T_1、2、3可相应的以初始 CTV-T_HR、初始CTV-T_IR和初始 CTV-T_LR来表示，CTV-T_1、2、3与CTV-T_HR、CTV-T_IR和CTV-T_LR的关系如下表 2.所示。

    在ICRU89号报告中，首次提出CTV-T、CTV-N、CTV-M的概念，强调近距离治疗中CTV-T的地位。而且对宫颈癌近距离治疗和外照射治疗时的靶区概念进行了统一，使外照射和近距离治疗的靶区意义不再独立。

对于局限于宫颈的病变，肿瘤未超出宫颈，我们在勾画CTV-T_HR时也要把全部宫颈作为CTV-T_HR来勾画，这是与外照射GTV基础上勾画CTV的理念是不同的，即使宫颈局部病变非常小，我们也需要将整个宫颈置于高剂量的范围内，这是宫颈癌近距离治疗设置HR CTV的理论基础。对于局部晚期病变，肿瘤超出宫颈范围，即合并阴道、宫旁、宫体受侵，CTV-T_HR需要包括全部宫颈及受侵的病变，当部分宫颈受累时，也需要将全部宫颈勾画于CTV-T_HR内。总而言之，CTV-T_HR不是从GTV基础上外扩的，需要将全部宫颈和肿瘤受侵部位均勾画于CTV-T_HR内，从而针对CTV-T_HR这部分高危区给予D90 EQD2≥85Gy的剂量照射。CTV-T_LR与临近的潜在微小病灶如宫旁、宫体、阴道相关，主要通过外照射得到治疗，而近距离治疗贡献较少。

分析CTV-T_HR与CTV-T_IR的关系可以发现，病变经过照射后缩小的程度，决定CTV-T_IR的勾画范围，即外照射治疗后根据病灶的不同缓解情况，CTV-T_IR勾画范围是不同的；对于外照射±化疗后肿瘤缓解程度报告中进行了规定，完全缓解：肿物完全消失；缓解较好：肿物体积缩小大于GTV-T_init的70%-75%；缓解较差：肿物体积缩小小于GTV-T_init的70%-75%；稳定：肿物基本没有变化。当外照射后40-50Gy后，肿瘤完全消退，或缓解程度较好时，GTV-T_init就是浅在播散的部位仍需要相对较高剂量照射，即CTV-T_IR D90 EQD_2Gy≥60Gy的剂量，GTV-T_init决定了CTV-T_IR的范围；当肿瘤缓解较差或稳定时，CTV-T_IR是GTV-T_init+CTV-T_HR外扩1厘米的范围。总而言之，同时满足以下两个条件，a. CTV-T_IR不小于GTV-T_init；b. CTV-T_HR与CTV-T_IR距离不小于1厘米。所以，CTV-T_IR的范围为a和 b的合集。根据外照射治疗后肿瘤消退情况的CTV-T_HR与CTV-T_IR关系如表3所示。

未完待续

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作者：吉林大学中日联谊医院 放射治疗科 施丹 整理