作者：刘继红，黄 鹤，万 挺
基 金 项 目 ：广 州 市 健 康 医 疗 协 同 创 新 重 大 专 项（201508020264）
作者单位：中山大学附属肿瘤医院妇科，广东 广州 510060
电子信箱：Liujh@mail.sysu.edu.cn
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，全球范围内每年有52.7万新发病例和26.5万死亡病例。约90%的死亡病例发生于发展中国家，20%～30%的宫颈癌患者在治疗后未控或复发。复发宫颈癌一直是妇科肿瘤治疗领域的难点，近20年来，生存率并未能获得很好的改善，这些患者往往已经在初始治疗时接受过手术和放疗，一旦复发，常只能接受姑息化疗。然而，对于一部分局部复发的宫颈癌患者，能否通过盆腔器官廓清术（以下简称盆廓术）的手术方式进行根治性切除，使患者再次获得治愈的机会，是妇科肿瘤领域值得探讨的问题。由于复发患者的情况多样、复杂，盆廓术创伤性大，手术难度大，术后并发症发生率高（33%～75%），国内外能开展的医院并不多，也难以开展前瞻性随机对照研究，缺乏高级别循证医学证据来阐明盆廓术的临床价值。在此，结合文献复习和本人的经验，对盆廓术用于复发宫颈癌的治疗进行讨论。
1
复发宫颈癌的临床分型
宫颈癌复发大部分发生于治疗后2年内，复发后患者预后差，中位生存期为7～17个月。按照宫颈癌复发部位划分，可分为盆腔复发（或局部复发）和远处转移复发。其中，盆腔复发又分为中央型复发和周围型复发。中央型复发指复发肿瘤主要位于盆腔的中线部位，如阴道或阴道残端、宫颈、宫体、宫旁、膀胱和直肠等部位，未累及盆壁者。周围型复发指肿瘤病灶侵犯达盆壁肌肉或血管。远处转移复发指复发病灶位于盆腔外的组织和器官，包括远处器官转移如肺、骨、肝脏转移，以及远处淋巴结转移如腹主动脉旁淋巴结或锁骨上淋巴结转移等。
文献报道中，宫颈癌局部复发所占的比例差异较大，为8%～60%。当患者出现远处转移复发时，通常被认为失去再次治愈的机会，故通常不会再考虑盆腔器官廓清术。而对于中央型盆腔复发，特别是全量放疗后未控的持续性宫颈癌，盆腔器官廓清术可能使患者再次获得治愈机会。
2
盆腔器官廓清术的内容和分类
1948年，Brunschwig等首次提出盆腔器官廓清术（pelvic exenteration，PE）的概念，当时主要是作为一种姑息性治疗手段，现在已经发展为以根治性目的为主、姑息性目的为辅的一种治疗手段。顾名思义，盆廓术就是将盆腔内的组织器官彻底切除廓清，其手术内容包括：整块切除盆腔腹膜、膀胱、盆段输尿管、生殖器官（阴道、子宫和附件，包括或不包括外阴）、直肠及乙状结肠，主要用于治疗盆腔内中央型复发或残留的恶性肿瘤。在当时，接受盆廓术的患者5年生存率在20%以下，手术病死率高达20%。随着医疗条件改善、手术技术的提高，以及手术指征的掌握，该手术的病死率降至2%～5%，文献报道的5年生存率可达到26%～60%。
盆腔器官廓清术根据切除盆底组织程度可分为：肛提肌以上切除（保留肛提肌及尿生殖隔）和肛提肌下切除（切除肛提肌及尿生殖隔）。根据切除盆腔器官的范围可分为：全盆廓清（切除膀胱、内外生殖器官和直肠）、前盆廓清（保留直肠）和后盆廓清（保留膀胱）。
根据手术目的，盆腔器官廓清术还可分为根治性或姑息性盆廓术。根治性盆廓术是指能达到手术切缘（主要指盆侧壁切缘）阴性，无肿瘤残留（包括无转移淋巴结残留）。否则，则为姑息性盆廓术。姑息性盆廓术的目的主要是为了改善患者的生活质量，如缓解盆腔巨大肿瘤引起的顽固性疼痛、阴道大出血、放疗引起的出血性膀胱炎和直肠炎、严重感染等，特别是当出现尿瘘或粪瘘，以及出现肠道受累梗阻（见图1）或泌尿道梗阻时，姑息性盆廓术可起到无可替代的作用，但不能改善患者预后，术后2年生存率仅为15.4%，因此，需要谨慎选择。
一般认为，周围型复发宫颈癌患者并不适合接受盆腔器官廓清术。德国的Höckel等提出对晚期宫颈癌或盆侧壁复发患者采用扩大的盆腔内侧壁切除（laterally extended endopelvic resection，LEER）手术，手术范围除盆廓术的内容以外，还包括切除部分盆侧壁髂内血管系统、耻骨尾骨肌和血管、髂骨尾骨肌及尾骨肌全部切除，保留骨性骨盆和神经。Höckel认为，对于周围型复发，LEER手术效果等同于中心型复发。他们对100例接受了LEER手术的患者进行了随访，如果盆腔淋巴结阴性，5年总生存率可达67%；而盆腔淋巴结阳性的复发患者，此术式5年生存率也可达到31%。与手术相关的病死率为2%，并发症发生率为70%。
由于盆侧壁复发宫颈癌患者几乎都接受过根治性放疗，组织水肿及纤维化严重，解剖间隙不清，识别和结扎切除髂内静脉，并保留神经，是LEER手术的难点。笔者的体会是，可先行整块切除盆腔器官和肿瘤，取出大体标本后，再切除受累的盆侧壁组织。这时盆腔已廓清，术野清晰，便于盆侧壁的分离切除，如果切除盆侧壁肌肉血管时出现大出血，也能有足够的空间从容止血。
3
影响复发宫颈癌患者盆腔器官廓清术后预后的因素
3.1 手术切缘 是影响盆廓术疗效和患者预后的最重要因素。很多研究表明，满意切除肿瘤并达到切缘阴性可提高复发宫颈癌患者的生存。评估盆隔以上的盆侧壁是否受累、盆隔以下的阴道旁组织是否被侵及达盆壁或达耻骨降支，是能否达到切缘阴性的关键。MRI检查和正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查也可以很好地帮助我们判断这些部位是否受累。然而，妇科检查（双合诊和三合诊）的评估尤为重要，很多时候有经验的妇科肿瘤专家的妇检评估准确度甚至优于影像学评估，具有重要的临床价值。
3.2 淋巴结转移 复发时有淋巴结转移，尤其是腹主动脉旁淋巴结转移，将导致盆廓术后患者生存期明显下降。因此，淋巴结转移通常被认为是盆廓术的反指征。然而，如果转移的淋巴结孤立、可切除，特别是盆腔淋巴结转移，也不应视为盆廓术的绝对禁忌。
3.3 其他影响因素 包括复发肿瘤大小、复发距离初次治疗时间间隔、脉管瘤栓（LVSI），以及患者的年龄和一般状况等。有文献认为肿瘤直径大于5cm或有脉管癌栓是预后不良的重要因素。患者营养状况差也是影响预后的不良因素。对于年轻、身体一般状况好，既往未接受过多疗程化疗或反复的抗肿瘤治疗，复发距初次治疗时间间隔较长的患者，盆腔器官廓清术的疗效更好。
4
如何选择适合盆廓术的病例及选择合理手术方式
结合上述预后相关因素，在考虑对复发宫颈癌患者进行盆腔器官廓清术的治疗时，需要从以下方面评估选择可能获益的病例。
4.1 患者机体状态评估 对于复发宫颈癌患者而言，评估全身营养状态及美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体力状况（performance status，PS）评分十分重要。大部分复发宫颈癌患者在施行盆廓术前，已经经历过二线甚至三线的治疗，身体功能及器官储备功能已经受到大量的损耗，而盆廓术是创伤性很大的一种手术方式，需要良好的体能状态。如果全身营养状况不良或PS评分不足，一则可能增加术后病率，二则可能不能改善患者的预后，有违盆廓术的初衷。
4.2 临床表现评估 如果出现下肢水肿、腰腿疼痛及尿路梗阻等表现，提示复发病灶可能已累及盆侧壁，盆廓术难度大，难以达到切缘阴性。这些情况一般不宜进行盆腔器官廓清术。然而，如果仅存在尿路梗阻，并非盆廓术的禁忌证。不少病例的复发肿瘤正是因为侵犯了输尿管和（或）膀胱，从而导致下尿路部分或完全梗阻，如果施行从盆壁包围性切除的廓清术，然后进行尿路重建就可以解除梗阻。
4.3 妇科检查评估 如果盆腔双合诊或三合诊检查，复发病灶侵及盆侧壁无间隙，所谓盆腔呈“冰冻骨盆”状，通常不宜选择进行盆廓术治疗。由于放疗导致的盆壁纤维化，有时体检较难区分纤维化改变或病灶浸润导致“冰冻骨盆”改变，只能靠医生根据临床经验初步判断，所以，在文献报道中，很少引入这个参数作为评估。
4.4 影像学评估 盆腔器官廓清术的创伤较大，并涉及肠道和泌尿道的改道，手术的选择应十分慎重。必须进行全面检查了解有无远处转移。对有条件的患者进行PET-CT检查，PET-CT从代谢角度进行诊断，一次成像探测全身转移灶，可较全面检测发现复发肿瘤部位，并可更好地发现一些直径＜1cm，却已经发生转移的淋巴结，PET-CT诊断宫颈癌淋巴结转移的准确率优于MRI和CT检查。此外，CT、MRI等影像检查往往难以鉴别放疗后的盆腔纤维化改变与复发病灶，而PET-CT检查则能准确地从治疗后的增厚组织中发现代谢活跃的复发病灶。文献报道，PET-CT诊断宫颈癌复发的敏感度和特异度为85.7%～96.1%和57.1%～86.7%。
除了价格昂贵外，PET-CT检查的不足之处在于其对软组织分辨率较低，解剖结构显示精度不够。相对而言，MRI在空间分辨和解剖结构显示方面具有优势，在评估病灶大小、边界、膀胱和直肠的受累情况方面更好，可以更准确地估计达到手术切缘阴性的最小切除范围。如条件允许，将二种检查结合起来，优势互补，可提高诊断和评估可否切净病灶的准确性。
4.5 患者心理评估 在上述评估符合盆廓术指征后，还应进行深入细致的医患沟通，对患者的心理进行评估。首先，应该了解患者本人对疾病治疗的信心和决心，并让患者对该手术方式的必要性、可行性及手术的创伤和副反应有充分的了解。盆廓术往往需要双改道，亦即泌尿道及肠道的改道手术，会对患者的心理状态和生活习惯都带来巨大的冲击。如果患者的态度十分消极，或在积极的交流沟通后仍对改道顾虑很大，则应该放弃盆廓术。患者对手术的主观要求和积极配合也是手术成功的基础。
4.6 术中探查评估 术中探查的目的主要是对盆侧壁能否达到切缘阴性进行评估，探查的触感十分重要，这一点是腹腔镜下探查不能完全替代的。此外，还要认真探查腹部，特别是上腹部情况，如果发现以下情况，应考虑放弃盆廓术：（1）超出盆腔的腹腔转移，特别是多处或弥漫的腹膜或肠表面、肠系膜表面的转移。（2）腹主动脉旁淋巴结转移，特别是有高位的阳性淋巴结时。（3）有明显腹水，特别是血性腹水时。
概括而言，对中心性盆腔复发、可达切缘阴性、无腹主动脉旁淋巴结转移、无腹腔内病灶的患者，可选择以治愈为目的的根治性盆腔器官廓清术。对已出现明显肠梗阻症状，或因盆腔肿瘤的侵犯出现不可控制的出血或疼痛、尿瘘或肠瘘，阴道持续性大量排恶臭液等，为改善患者的生活质量，可考虑进行姑息性盆廓术。
随着手术个体化和微创化的发展，腹腔镜下全盆腔器官廓清术也在开展。多年积累的经腹盆廓术手术经验和熟练的腹腔镜操作基础，是开展腹腔镜下高难度手术的先决条件。对经过选择的病例（如复发病灶相对较小）进行腹腔镜下盆腔廓清术，其优势是利用腔镜器械在盆底狭窄的间隙中更易操作，腹腔镜的放大作用也使组织结构的辨认更加容易，易保留更多的膀胱周围腹膜，使用电能量器械以及气腹的作用使术野出血明显减少，术后患者的恢复快。并且，腹部没有开腹的大切口，也方便了患者术后造口袋的粘贴护理。
5
结语
盆腔器官廓清术对于有合适手术指征的复发宫颈癌患者，常常是惟一的治愈希望，可明显改善预后。手术的关键在于能否达到切缘阴性。对于盆壁受累的患者，LEER手术加术中放疗可能是较好的解决办法，但要求更高的手术技能和更好的放疗设备。应重视对宫颈癌患者复发后的评估，重视复发后的规范治疗，重视对复发患者体能的保护，以提高复发宫颈癌患者接受盆廓术后的治愈率。（参考文献略）
联系客服
