章真：胃癌放化疗及靶区勾画

编者按

　　2016年8月27日复旦大学附属肿瘤医院放疗中心主任章真教授在“吉林省肿瘤医院承办的第三届东北区域肿瘤放射治疗高峰论坛”上作报告“胃癌放化疗及靶区勾画”。

　　本届会议的主题为“精准医学时代下的肿瘤放射治疗”。除了一些前沿、热点及新技术之外的议题，此次大会还对以往肿瘤放射治疗的一些难点、争议进行了详细的阐述和进一步的规范。

　　复旦大学附属肿瘤医院放疗中心主任章真教授对《胃癌放化疗及靶区勾画》进行了详细的报告。章真教授从胃癌患者是否需要术后放疗、胃癌放疗获益人群、胃癌靶区勾画、放疗中存在的技术问题及今后的研究方向等5个方面进行了详细的阐述。

1、胃癌患者是否需要术后放疗

　　胃癌是否需要术后放疗的争议来自于INT 0116研究及ARTIST结果的差异。2012年JCO杂志上更新了INT 0116研究的结果，长达11年的随访显示辅助放化疗比单纯手术显示出良好效果。最大的质疑在于INT0116—D2手术比例仅有10%。针对这一问题，ARTIST进一步研究，选取接受D2手术的样本患者，在此基础上再比较放化疗与化疗之间的差别。2015年ARTIST更新的研究报道显示，经过7年的随访报道，就整体而言放化疗与化疗在OS及DFS上差异不大。针对这两种互为矛盾的结论，我们有必要思考放疗在胃癌治疗中到底起何种作用。

　　章教授分析认为，这两项研究均存在一定的局限性。INT 0116研究的局限性在于手术自控问题，而ARTIST研究的I/II期患者所占比重达到60%，而且研究开始事件设计发生数为227例，而实际事件发生数仅为141例。所以研究覆盖例数是不够的，这对中国胃癌患者而言存在很大的局限性。同时这两项研究处存在患者手术上的差别，入组患者疾病弥漫分布程度也存在差异。后期的ARTIST研究中弥漫型患者更多。以上这些差异均有可能对化疗作用的研究产生影响。最后，综合多项研究，章真教授认为局部进展期胃癌治疗辅助放化疗有获益。

2、胃癌获益人群的选择

　　在获益人群的选择上，章真教授首先指出，中国医生面对的人群和日韩不一样。中国没有早期筛查，中晚期患者更多。且除了传统的病理、分期及基因分型等常见的预后不良因素之外，是否经过严格的肿瘤专科训练，即手术质控也是胃癌术后是否复发的一个重要因素。

3、胃癌的靶区勾画

　　胃癌的靶区勾画向来是争议颇多。章真教授认为胃癌的靶区勾画需要注意以下几个问题：不同部位的淋巴引流特点不同；要更加注意复发几率高的淋巴结区域；术前病灶定位可影像和标记相结合。胃癌淋巴引流区复杂，如何快速掌握胃癌的靶区勾画？章真教授自行研究出的一套简易画法：将复发几率高的胃周的区域+血管的区域包括进来即可。这大大降低了初学者的学习难度。

4、放疗中存在的技术问题

　　放疗中存在的技术问题是指肿瘤治疗中的不确定性，这些不确定除了大家熟知的胃部空虚或充盈状态之外，更多的是来自于呼吸运动对靶区的影响。复旦大学附属肿瘤医院自行研发了一种呼吸控制技术，能有效弥补以往呼吸门控技术的局限性，更好地保证治疗的重复性。

5、总结及研究方向

　　总体来讲，从胃癌的进展及争议来看，对于局部进展期胃癌患者尤其是国内人群而言，辅助放化疗是有益的。最后，章真教授指明了今后胃癌放射治疗的研究方向，希望通过医学同仁的共同努力，胃癌治疗策略更趋向分层治疗进而向个体化发展。

　　专家简介：章真，复旦大学附属肿瘤医院放疗中心主任、教授。主任医师、博士研究生导师。中国医师协会放射治疗分会副主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会常委，中华医学会放射肿瘤治疗分会常委，中国老年肿瘤学会放射治疗学分会副主任委员，美国NCI直肠癌工作组成员，ASCO科学委员会委员，欧洲核子研究委员会（CERN）顾问委员。近年发表论文80余篇，其中SCI收录48篇，参与专著中胃肠道肿瘤放疗编写7部，其中2部为国外发行，担任多家杂志编委，主持和参与国家及上海市科学基金10余项。

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）