本文来源：中华消化内镜杂志
2021年9月第38卷第9期
【摘要】
目的 评估经内镜痔上直肠黏膜套扎( super-hemorrhoidal banding ,SHB)治疗内痔并脱出的安全性和有效性。
方法 对2019年6月—2020年6月黔东南苗族侗族自治州人民医院收治的112例Ⅱ～Ⅲ度内痔患者进行经内镜痔上直肠黏膜套扎( super-hemorrhoidal banding ,SHB)治疗。随访时间超过6个月。前瞻性观察经内镜痔上直肠黏膜套扎( super-hemorrhoidal banding ,SHB)治疗内痔并脱出的疗效,术中,术后并发症及满意度。
结果 共112例内痔患者接受经内镜痔上直肠黏膜套扎( super-hemorrhoidal banding ,SHB) 治疗,其中Ⅱ度74例(66.1% ) ,Ⅲ度38例( 33.9%)。患者手术均成功,术中无肛门疼痛、出血等症状。术后出现不同程度肛门坠胀感,持续2~24 h后症状消除。5例Ⅲ度内痔患者术后出现排尿困难,局部热敷刺激膀胱后得到改善；l例Ⅲ度内痔患者术后第14天便血,在出血溃疡处再次套扎治疗出血停止。患者均完成随访,术后1个月随访,均无出血,疼痛,感染,狭窄等并发症。18例Ⅲ度内痔患者术后仍有部分痔脱出,但无出血等其他症状,其中6例患者再次行经内镜痔上直肠黏膜套扎( super-hemorrhoidal banding ,SHB) 治疗后无痔脱出。全部患者完成术后6个月随访,无并发症发生,调查患者满意度为100.0%。
结论 经内镜痔上直肠黏膜套扎( super-hemorrhoidal banding ,SHB)是一种有效、安全,简便的内镜下治疗内痔合并脱出的方法。
视频：经内镜痔上直肠黏膜套扎术（SHB）
内痔是临床常见肛肠疾病,最新全国肛肠疾病流行病学调查结果显示，我国18周岁以上人口肛肠疾病患病率高达50.1%，其中痔病占98.08% ,内痔占痔病人数的59.86%1'。痔病患者的常见症状包括出血、肿胀、脱出、疼痛、瘙痒以及肛门不适等，特别是有内痔并脱出者,其症状及并发症对患者正常生活和工作造成严重影响。目前临床上治疗内痔的主要方法包括弹力线和胶圈套扎术、硬化剂注射术,经肛痔上黏膜环切吻合术，选择性痔上黏膜切除钉合术等。尽管这些治疗措施在临床上取得了较好效果，但术中及术后并发症也给部分患者造成较大痛苦。
如何进一步提高治疗效果，减少并发症减轻患者痛苦，成为临床亟待解决的问题。为此,我们于2019年6月设计开展了经内镜痔上直肠黏膜套扎( super-hemorrhoidal banding , SHB)治疗内痔合并脱出患者,取得了较好的临床疗效，报道如下。
资料与方法
1.
患者资料
2019年6月—2020年6月黔东南苗族侗族自治州人民医院消化内镜中心收治的112例内痔并脱出患者作为研究对象。
内痔分级标准按照美国结直肠外科医师协会痔管理临床实践指南(ASCRS2018版)。
Ⅰ度：痔静脉突起，无脱出；
Ⅱ度：努挣时有脱出，可自行还纳；
Ⅲ度：努挣时有脱出，需手助还纳；
Ⅳ度：长期脱出，手助还纳无效。
纳入标准：饮食、药物等一般治疗无效的Ⅱ、Ⅲ度内痔(包含混合痔的内痔部分)患者。
排除标准：急性血栓性外痔患者；Ⅰ度和Ⅳ度内痔患者；合并肠道感染性疾病、结直肠恶性肿瘤、精神疾病患者；严重心,肝、肾疾患及凝血功能障碍患者。
患者同意进行本研究，并能完成随访,签署知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会批准(伦理审批编号:2019034)。对于急性期出血或中重度贫血的患者予以留院观察，其余患者按日间手术流程处理。
2.
经内镜痔上直肠黏膜套扎（SHB）方法
经内镜痔上直肠黏膜套扎术（SHB）
方法：
使用内镜套扎器吸引痔上直肠黏膜后，释放橡皮圈进行弹性结扎，将下移的肛垫上提复位的同时可部分阻断内痔的血供。
目的：
内痔血管丛的小动脉-小静脉吻合异常扩张得以改善；
内痔所致的出血、脱出等症状得以消除和减轻。
术前检查血常规及凝血功能，口服聚乙二醇电解质散进行肠道准备。
患者取左侧卧位，治疗前行结肠镜检查及直肠壶腹部倒镜观察，并将脱出的内痔手助回纳。内痔的内镜下表现见图1。
图1：内痔的内镜下表现
1A、1B：倒镜观察见内痔核肿大，
表面红色征或血泡征；
lC、1D：内痔活动性出血；
1E:肛乳头纤维瘤；lF:肛缘处肛裂；
1G:内痔局部脱出；
1H:倒镜可见脱出的纤维结缔组织外痔
经内镜痔上直肠黏膜套扎( super-hemorrhoidal banding ,SHB)治疗时更换胃镜顺镜操作,胃镜先端安装6连发套扎器(MBL-6-F,美国COOK公司)。
根据增厚肛垫的分布和排列特点,选择右前位(截石位11点),右后位(截石位7点),左中位(截石位3点)3个部位母痔上方的直肠黏膜进行套扎。
套简的杯口对准肛直线上缘直肠黏膜持续负压吸引,黏膜进入套简直到观察到全屏“粉色或红色征”,顺时针转动套扎器手柄,直至感知套扎环成功触发,提示套扎完成。
松开内镜的负压吸引,送入少量空气,然后推进内镜少许,使被套扎的黏膜从套简中出来,完成一个点位的套扎(图2)。
图2：痔上直肠黏膜套扎治疗内痔
2A：倒镜观察可见痔核肿大，表面伴红色征，血泡征；
2B：透明帽顺镜观察可见内痔表面红色征、血泡征;
2C、2D：顺镜痔上黏膜套扎3个点位；
2E：痔上黏膜套扎后倒镜观察，
3个点位痔上黏膜套扎固定良好；
2F：套扎术后1周复查，套扎环脱落，溃疡形成
对于Ⅱ度内痔,可在右前位、右后位、左中位3个方位的痔上直肠黏膜套扎3个点位,部分在右前位套扎上方再串联套扎1个点位（见图3-3B）;
对于Ⅲ度内痔,在3个点位套扎的上方再进行交叉位套扎2~3个点位,共5~6个套扎点位(见图3-3C)。
图3：痔上直肠黏膜套扎点位示意图
3A：选择右前位(截石位11点)，右后位(截石位7点) 左中位(截石位3点)3个部位母痔上方的直肠黏膜进行套扎；
3B：部分患者可在右前位套扎上方再串联套扎1个点位；
3C：对于Ⅲ度内痔可在3个点位套扎的上方再进行交叉位套扎2~3个点位，共5~6个套扎点位
3.
疗效评估、安全性和满意度调查
参照痔病治疗的疗效评估方法,以患者自主报告出血、脱出,疼痛等症状为关键评价依据。所有患者接受经内镜痔上直肠黏膜套扎( super-hemorrhoidal banding ,SHB)治疗后随访6个月,观察临床症状的改善程度和并发症发生情况，评估经内镜痔上直肠黏膜套扎( super-hemorrhoidal banding ,SHB)安全性、有效性以及患者的满意度。
结果
1.
基本资料
112例患者中男53例( 47.3%),女59例( 52.7% ),年龄( 48.2±11.4)岁(18~76岁);内痔分级包括Ⅱ度74例( 66.1% )，Ⅲ度38例( 33.9% )。合并其他肛周疾病53例( 47.3%) ;合并中重度贫血3例(2.7% )。详见表1。
2.
治疗效果
112例患者均在清醒状态下完成经内镜痔上直肠黏膜套扎( super-hemorrhoidal banding ,SHB)治疗。患者均完成内镜下全结肠检查，对合并肠息肉或肛乳头纤维瘤的病例，同时完成内镜下切除治疗。
对74例Ⅱ度内痔患者进行痔上直肠黏膜3~4个点位套扎,对38例Ⅲ度内痔患者进行痔上直肠黏膜5~6个点位套扎。术中患者无菑门疼痛、出血等症状。术后所有患者出现不同程度的肛门坠胀感,持续2~24 h后症状消除。5例Ⅲ度内痔患者术后出现排尿困难,局部热敷刺激膀胱后得到改善,均未行导尿处理；1例Ⅲ度内痔患者术后第14天突发便血,量约500 mL,急诊内镜检查发现右前位痔上直肠黏膜套扎处溃疡并活动性出血，在出血溃疡处再次套扎治疗出血停止,术后1个月复查溃疡愈合。
3.
术后随访
所有患者完成随访。术后1个月随访,无出血、疼痛、感染、狭窄等并发症。
18例Ⅲ度内痔患者术后仍有部分痔脱出,但无出血等其他症状,其中6例患者再次行SHB治疗后无痔脱出。
全部患者完成术后6个月随访,无并发症发生,调查患者满意度为100.0%。
患者手术及术后情况见表2：
讨论
内痔并脱出在临床较为常见。内痔血管丛由3个软性充血垫组成,俗称肛垫,动静脉吻合呈丝球体样的结构是肛垫内独特的血管模式。肛垫位于黏膜下齿状线上方,从齿状线延伸至肛直线,表面由过渡性柱状上皮覆盖,可分泌黏液并且不受内脏疼痛神经纤维支配。
关于内痔的发病机制有多种学说,目前较为公认的理论是肛垫滑动/缓冲学说，即肛垫在肛管内的异常滑动是内痔发生的主要病理生理机制,内痔的本质就是下移的病理性肛垫。
肛垫下移应包含痔上直肠黏膜(上)、肛垫(中) 、齿状线下组织(下)的整体下移,在肛垫整体下移的基础上,内痔血管丛的小动脉-小静脉吻合异常扩张,从而引起痔病的各种症状。
内镜下可观察到内痔核肿大,表面红色征或血泡征,伴糜烂,溃疡及活动性出血等。合并脱出时肛门外可见痔局部脱出或环状脱出,严重者可伴直肠黏膜脱垂。
目前临床常用的内痔治疗方法有传统套扎疗法(包括弹力线套扎和胶圈套扎)、硬化疗法、吻合器痔固定术等。
传统套扎疗法主要是针对内痔核的套扎,使内痔核缺血坏死脱落,适用于Ⅱ、Ⅲ度内痔的治疗,术后复发率低,常见的并发症有出血、疼痛等。
硬化疗法是将硬化剂注射到痔核,破坏血管内皮产生无菌性炎症,使黏膜下组织纤维化,进而固定痔组织，适用于Ⅰ、度内痔的治疗,但长期复发率高,可导致黏膜溃疡、坏死或感染等并发症。
吻合器痔固定术是采用一个环形吻合器切除直肠下端黏膜及黏膜下层组织,同时对近远端黏膜进行吻合,使脱垂的内痔及黏膜向上悬吊和牵拉,恢复到正常的解剖位置。在切除黏膜下组织的同时也部分阻断内痔的血供,使肿大的痔体缩小，适用于环状脱出的Ⅲ ,Ⅳ度内痔,但可出现直肠阴道瘘，吻合口出血及狭窄等并发症。
中国痔病临床诊治指南(2020年)提出痔病治疗的原则是解除或减轻症状,而非消除痔体。
针对内痔合并脱出的情况,特别是Ⅱ、Ⅲ度内痔,我们设计并采用经内镜痔上直肠黏膜套扎( super-hemorrhoidal banding ,SHB)的治疗方法，内镜套扎器吸引痔上直肠黏膜后释放橡皮圈进行弹性结扎,将下移的肛垫上提复位,同时可部分阻断内痔的血供,内痔血管丛的小动脉-小静脉吻合异常扩张得以改善,内痔所致的出血、脱出等症状得以消除和减轻。套扎的痔上直肠黏膜缺血、坏死、脱落,溃疡愈合后局部组织瘢痕化可形成持久牵拉作用。
经内镜痔上直肠黏膜套扎( super-hemorrhoidal banding ,SHB）的技术要点：
1.
套扎的部位
传统的套扎方法多在痔核进行,套扎损伤痔核和破坏肛垫,对肛垫的结构及功能产生一定影响,并增加术后出血和疼痛等并发症的发生。
经内镜痔上直肠黏膜套扎( super-hemorrhoidal banding ,SHB)为痔上套扎,对于复位肛垫下移更加有效,同时可部分阻断内痔的血供,改善内痔血管丛小动脉-小静脉吻合异常扩张。
经内镜痔上直肠黏膜套扎术( super-hemorrhoidal banding ,SHB)避开了痔核,保留肛垫结构及其功能的完整性,避免了痔核套扎相关并发症的发生。
2.
套扎的点位
直肠上动脉通常形成3个主要的末端分支穿过直肠壁,在齿状线上方的黏膜下3个方位(右前位、右后位、左中位)汇入内痔血管丛,与内痔静脉丛相互沟通。
经内镜痔上直肠黏膜套扎( super-hemorrhoidal banding ,SHB)选择在右前位、右后位、左中位3个方位的痔上直肠黏膜套扎。
对于Ⅱ度内痔,可在这3个点位套扎基础上,部分在右前位套扎上方再串联套扎1个点位,以加强对右前位脱出的治疗效果。
对于Ⅲ度内痔,在3个点位套扎的上方再进行交叉位套扎2~3个点位,共5~6个套扎点位。对于一次套扎治疗难以获得满意效果者可重复多次治疗。
3.
倒镜或顺镜套扎
内镜在直肠反转倒镜时视野广阔,易于辨认肛直线、齿状线,能够看清痔核的全貌。但倒镜套扎是从下往上的吸引,有可能吸入更多的痔核和肛门齿状线下组织,导致患者坠胀感明显或出现明显疼痛等。
若顺镜套扎,套筒的杯口下缘对准肛直线从上往下吸引,则不易吸入更多的痔组织,更不会吸引套扎肛门齿状线下的组织从而避免痔核套扎相关并发症的发生。
经内镜痔上直肠黏膜套扎( super-hemorrhoidal banding ,SHB)治疗内痔并脱出,特别是Ⅱ、Ⅲ度内痔,初期显现出较好的临床效果,并减少了传统内痔治疗方法的并发症,是一种安全有效的内镜微创治疗方法。但还有待将经内镜痔上直肠黏膜套扎治疗方法和其他内痔治疗方法进行对比,为经内镜痔上直肠黏膜套扎治疗方法的临床开展提供更多的证据。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突
参考文献略
作者介绍
黄秀江
贵州黔东南苗族侗族自治州人民医院
主任医师
贵州省医学会消化内镜学分会副主任委员
黔东南苗族侗族自治州人民医院内镜中心主任
贵州省医学会消化内镜学分会内痔治疗学组组长
贵州省中西医结合学会消化专业委员会副主任委员
中国非公立医疗机构协会消化内镜专业委员会委员
海峡两岸医药卫生交流协会消化内镜学分会消化道出血学组组员
声 明
本文已获黄秀江教授授权，感谢黄教授对内镜新知的支持；
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