可以说的秘密-非精神科医生需要知道的常见精神活性药物的使用及注意事项

张道龙医师是美国芝加哥著名精神科专家，有30多年的临床及教学经验。

清代著名学者王国维在《人间词话》说：“古今之成大事业、大学问者，必经过三种之境界：‘昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路’。此第一境也。‘衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。’此第二境也。‘众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处’。此第三境也。”

这是张医师研究精神科用药的第三层境界，三言两语，给人一箭中底的感觉。值得医药学人同道收藏。

北美华人医师联盟(ANACP)

微信讲座报道

2019 年11月份第11期

整理者：

阮晴旻医师 （精神科）

主办机构：

北美华人医师联盟(ANACP)

主题：常见的精神活性药物的使用及注意事项

对象：非精神科临床医生

主讲人：张道龙医生

知名北美华人精神科医生，也是我们北美华人医师联盟的会员。他毕业于美国芝加哥大学医学院精神科，现任美国芝加哥退伍军人医学中心精神医学科主治医师，美利华在线精神健康大学创始人。

主持人: 伍波医师 （精神科）

整理者：阮晴旻医师 （精神科）

精神疾病的明确诊断是正确治疗的基础！

精神障碍的类别和代表疾病

诊断的金标准是DSM-5，2013年出版，2015年10月美国全面实施

精神疾病的治疗是生物心理社会的综合治疗！

生物治疗：

• 药物治疗（今天主题）
  

• 运动治疗
  

• 音乐治疗
  

• rTMS治疗
  

• 电休克治疗
  

• 免疫治疗

心理治疗

• 建议内科医生，儿科医生都了解一二，掌握常见的几种，否则影响医患互动和治疗效果；

• 认知行为疗法（CBT）：认知决定情绪，情绪决定行为，而行为又会影响情绪和认知；

• 

• Family therapy对于解决家庭中的矛盾很有帮助；
  

• 有些疾病，比如自闭症，没有特殊药物治，基本上倚仗行为治疗；
  

• Motivational interview可以帮助病人提高动力，改变现状；
  

社会治疗：

• 1. 帮助病人解决具体社会问题，比如说消除人际关系中的困扰，减轻寻找工作的难度；
  

• 2. 社会资源的介绍和匹配，比如自闭症有一些特殊的社会资源，医生需要了解，这样可以指导团队执行；
  

• 3. 社会关系的互动，比如注意缺陷/多动障碍的孩子，医生可能需要和学校家长打交道；

正文：精神科最常用的药物使用及注意事项

一、抗抑郁药物

说明：在美国，绝大部分的抗抑郁药物的处分是由非精神科医生出具的，包括家庭医生，内科医生，儿科医生，神经科医生，只有很少一部分才是精神科医生开的处方。

1. SSRIs(选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)

• – 最常用的抗抑郁的药物
  

• - 效果良好，安全，而且副作用比较少
  

• - 抗抑郁效果类似，但特点不同，具体选择因人而异
  

• - fluoxetine（商品名：Prozac)知名度最高，也最常用，半衰期很长，最不容易出现戒断症状（适合依从性比较差的病人），但在老年人群或者肝功能异常的人群中容易累积，效价也不是最高；
  

• - Sertraline （商品名：Zoloft)也很常用，半衰期中等，比较不容易出现戒断症状，也比较不容易累积，适合中年人；
  

• - Escitalopram （商品名：lexapro），选择性高，不容易和其他药物产生相互反应。半衰期比较短，副作用小，效价比较高，适合OCD；
  

建议：试2个SSRIs就好，如果不奏效的话，尝试换别的种类的抗抑郁药物。执着于SSRIs的话，不容易取得疗效（各种SSRIs效果类似），而且也会影响医患关系，尤其是对于有人格障碍的精神科患者。

2. SNRIs(5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂)

• - SNRIs与SSRIs的起效方式相似，但前者还有抑制去甲肾上腺素再摄取，提高去甲肾上腺素水平的作用；
  

• - SNRIs可升高血压（参考去甲肾上腺素对于血压的作用）；
  

• - SNRIs常见的包括Duloxetine(商品名：Cymbalta)和Venaflexin(商品名：Effexor)等；
  

• - Effexor是比较旧的药物，在低剂量（小于150毫克/天）等同于SSRIs，较高剂量才会有双重作用，同时升血压的副作用也和剂量有关；
  

• - Cymbalta是比较新的药物，初始剂量（20-30毫克/天）就有双重的治疗作用，同理，低剂量也可以升血压；
  

• - SNRIs有镇痛作用（参考去甲肾上腺素在疼痛中的作用），对于有疼痛的精神科病人特别适用。有区别的是，Effexor需要到较高剂量才有效，而Cymbalta在小剂量就可以有效。注意，SSRIs本身没有镇痛作用，相反可能引起疼痛，比如头痛等等；
  

3. 非典型抗抑郁之Mirtazapin(Remeron)

• - 除了是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，还拮抗5-HT2和5-HT3，以及H1受体
  

• - 这个药物没有性功能方面（包括阳痿早泄）副作用（5-HT2的拮抗剂）；
  

• - 这个药物没有肠胃方面（包括恶心呕吐）副作用（5-HT3的拮抗剂）；
  

• - 会增加食欲，（5-HT3的拮抗剂和H1的拮抗剂），可造成体重增加，因此医生有时会将其用于食欲低下（比如癌症患者）的病人；
  

• - 嗜睡 （抗胆碱能作用），可以用于失眠；
  

4. 非典型抗抑郁药之Bupropion(商品名Wellbutrin)

• - Wellbutrin不会导致性功能相关副作用；
  

• - Wellbutrin不会造成体重增加；
  

• - 这个药物可以提高精力；
  

• - 但它可引起焦虑，慎用于焦虑病人；
  

5. TCAs(三环类和四环类抗抑郁药)

• – 是一种比较老的药物，对于抑郁焦虑也很有效，在发展中国家比较常用些。
  

• - TCA除了对于抑郁和焦虑有用外，还可以用于疼痛（尤其是糖尿病末梢神经炎）以及失眠。
  

• - TCAs现在不如SSRIs和SNRIs常用，因为TCAs可造成更多的副作用，比如便秘和嗜睡。也可扰乱心律，并导致其他严重问题。在老年患者中，这些药物还可造成跌倒、意识模糊和记忆问题。
  

• - 目前，TCAs主要用于SSRIs和SNRIs治疗无好转者。常见TCAs包括Amitryptline（Elavil），Nortriptyline(商品名：Pamelor)等等
  

6. MAOIs(单胺氧化酶抑制剂)

MAOIs不太常使用，因为它们可造成许多副作用，药物反应常见，而且患者必须避免某些常见食物，就容易导致一些医疗纠纷，不建议非精神科医生使用。

建议：

• -尽量选用比较安全成熟的药物治疗；
  

• -比较前卫的抗抑郁药物或者手段尽量避免，因为还不成熟，容易导致医疗纠纷；
  

• -难治的病人尽量转诊给精神科，否则可能延长病程，引起病人不满；
  

二、抗精神病药物(Antipsychotic Drugs)

• - 常用于精神分裂症；
  

• - 也用于暴力倾向和行为障碍；
  

• - 第一代抗精神病药物的药理作用为阻断中枢多巴胺D2受体，其典型代表为Haldol；
  

• - 第二代抗精神病药物的药理作用为对中枢多种受体的综合调节作用，不同的抗精神病药物对受体具有不同的药理学特点，典型代表为Aripriozole，Quetiapine，Risperidone，Olanzapine；
  

常用的药物

1. Aripriozole（Abilify） 

• -第二代抗精神病药物，D2部分激动/拮抗剂；5-羟色胺(5-HT1A)受体部分激动剂和5-羟色胺2A(5-HT2A)受体拮抗剂；
  

• -也可以抗抑郁/焦虑药物合用，有协同作用，是第一个FDA批准用于增强抗抑郁药物作用的抗精神病药物；
  

• -也可以用于双相情感障碍；
  

• -最不容易导致EPS；
  

2. Haloperidol （Haldol）

• -Ｄ2受体的完全拮抗剂，起效快，效果强。是第一代抗精神病药物的代表。
  

• -有口服，肌注，或者长效制剂
  

• -价格低廉
  

• -在长期使用的情况下，容易有EPS或者TD，非精神科医生建议短时使用
  

3. Risperidone （Risperidal）

• -Ｄ2受体的完全拮抗剂，起效快，效果强
  

• -也容易导致EPS
  

• -有片剂和液体制剂
  

4. Quetiapine （Seroquel）和Olanzapine （Zyprexa） 

• -效果不如Haldol和Risperidal
  

• -EPS的风险也小于Haldol和Risperidal，但大于Abilify
  

三、心境稳定剂（Mood stabilizer）

常用的药物

1. 锂盐（Lithium）

• -最经典的mood stabilzer，非常有效；
  

• -对于抑郁也有效；
  

• -副作用也很明显，容易导致医疗纠纷；
  

• -需要监控血药浓度，肾功能和甲状腺功能；
  

2. Valproic Acid/Valproate

• -可用于癫痫，神经科常用
  

• -用于双相情感障碍
  

• -也可以用于攻击性行为
  

• -Valproic acid有胃肠道刺激性，Depakote是加了钠盐，不刺激肠胃
  

3. 卡马西平（Carbamazepine）

• -也是癫痫药物，也可以用于三叉神经痛
  

• -是P450的诱导剂，容易降低其余药物的血药浓度
  

• -需要检测血药浓度
  

4. 其余的Mood stabilizer：

    Oxycarbazepine（Trileptal）

        -源自卡马西平，但不需要测血药浓度

    Lamotrigine （Lamictal）

        -需要慢慢调整剂量

-注意Steven-Johnson综合症

四、抗焦虑药物

- 最安全有效的是抗抑郁药物，包括常用的SSRIs，SNRIs。焦虑和抑郁的机制/治疗上有很多重合雷同的地方；

- 有些抗精神病的药物也有抗焦虑作用，常用的有Serouquel；

- 有些抗癫痫的药物对于焦虑也有效，比如Gabapentin （neurotin），还可以镇痛；

- 考虑beta受体阻断剂，比如心得安，对于考试焦虑，表演焦虑，社交焦虑也有效果；

- Buspirone（Buspar）是5-HT1A受体的部分激动剂，对于焦虑也有很好疗效；

- 抗焦虑的三线药物才是Benzodiazepine，需要小心使用！

常见的Benzodiazepam药物具体介绍如下：

1. Alprazolam （Xanax）

• -常常导致上瘾和滥用，半衰期短，容易出现戒断症状；
  

• -和阿片类药物合用，容易导致呼吸抑制，甚至死亡；
  

• -是最容易出问题的药物，属于非常需要小心，容易导致医疗纠纷；
  

2. Lorazepam （Ativan）

• -半衰期居中，不容易出现戒断症状；
  

• -发挥作用比较慢，成瘾性相对小一些；
  

3. Clonazepam（Clonipine）

-半衰期比较长，最不容易有戒断症状。

Q&A：

Q：什么时候推荐病人给精神科医生？

A：1. 有安全顾虑，自杀或者杀人倾向；

       2. 尝试过几个不同种类的药物，但一直没有改善，症状得不到控制；

       3. 有明显的心理社会问题，可能需要心理咨询。