多发性硬化(muliplesclerosis,MS)是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病。本病最常累及的部位为脑室周围、近皮质视神经脊髓、脑干和小脑。主要临床特点为病灶的空间多发性( dissemination of lesions in space , DIS )和时间多发性( dissemination of lesions in time , DIT)。病因学及发病机制 1.病毒感染与自身免疫反应 MS病因及发病机制迄今不明，MS与儿童期接触的某种环境因素如病毒感染有关,曾高度怀疑一些病毒如EB病毒、人类疱疹病毒6型( HV-6)、麻疹病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒I型( human T lymphotropic virus- I ,HTLV- I ) ,但从未在MS患者脑组织证实或分离出病毒。目前的资料支持MS是自身免疫性疾病。MS的组织损伤及神经系统症状被认为是直接针对髓鞘抗原的免疫反应所致,如针对自身髓鞘碱性蛋白(myelinbasicprotein,MBP)产生的免疫攻击,导致中枢神经系统白质髓鞘的脱失，临床上出现各种神经功能的障碍。分子模拟(molecularmimiery)学说认为患者感染的病毒可能与MBP或髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendroeyte glycoprotein, MOG)存在共同抗原,即病毒氨基酸序列与MBP、MOG等神经髓鞘组分的某段多肽氨基酸序列相同或极为相近。推测(外界病原体)感染(机体)后体内激活T细胞并生成相应抗体,在攻击外界病原体的同时,其可与神经髓鞘多肽片段发生交叉(免疫)反应从而导致脱髓鞘病变。2.遗传因素MS有明显的家族倾向,两同胞可同时罹患,约15%的MS患者有一个患病的亲属。患者的一级亲属患病风险较一般人群大 12 ~15倍。MS遗传易感性可能受多数微效基因的相互作用影响,与6号染色体组织相容性抗原HLA-DR位点相关。3.环境因素MS发病率随纬度增高而呈增加趋势,离赤道越远发病率越高,南北半球皆然。提示日照减少和维生素D缺乏可能会增加罹患MS的风险。MS高危地区包括美国北部、加拿大冰岛、英国、北欧、澳洲的塔斯马尼亚岛和新西兰南部,患病率为40/10万或更高。赤道国家发病率小于1/10万,亚洲和非洲国家发病率较低,约为5/10万。我国属于低发病区,与日本相似。病理 MS病理特点为炎性脱髓鞘,进展阶段主要病理为神经元变性。病理可见中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块,多位于侧脑室周围,伴反应性神经胶质增生,也可有轴突损伤。病变可累及大脑白质、视神经、脊髓、脑干和小脑。脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘病灶,大小不一 ,直径为1 ~20mm,以半卵圆中心和脑室周围,尤其是侧脑室前角最多见。镜下可见急性期髓鞘崩解和脱失,轴突相对完好,少突胶质细胞轻度变性和增生,可见小静脉周围炎性细胞(单核、淋巴和浆细胞)浸润。病变晚期轴突崩解,神经细胞减少,代之以神经胶质形成的硬化斑。临床表现 1.年龄和性别起病年龄多在 20~40岁,10岁以下和50岁以上患者少见，男女患病之比约为1 :2。2.起病形式以急性/ 亚急性起病多见,隐匿起病仅见于少数病例。3.临床特征绝大多数患者在临床上表现为空间和时间多发性。空间多发性是指病变部位的多发,时间多发性是指缓解-复发的病程。少数病例在整个病程中呈现单病灶征象。单相病程多见于以脊髓症候起病的缓慢进展型多发性硬化和临床少见的病势凶险的急性多发性硬化。4.临床症状和体征由于多发性硬化患者大脑、脑干、小脑、脊髓可同时或相继受累,故其临床症状和体征多种多样,主要特点如下:(1)肢体无力:最多见,大约50%的患者首发症状包括一个或多个肢体无力。运动障碍一般下肢比上肢明显,可为偏瘫截瘫或四肢瘫其中以不对称瘫痪最常见。腱反射早期正常,以后可发展为亢进,腹壁反射消失,病理反射阳性。(2)感觉异常:浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感,异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常。疼痛感可能与脊髓神经根部的脱髓鞘病灶有关,具有显著特征性。亦可有深感觉障碍。(3)眼部症状:常表现为急性视神经炎或球后视神经炎,多为急性起病的单眼视力下降,有时双眼同时受累。眼底检查早期可见视乳头水肿或正常,以后出现视神经萎缩。约30%的病例有眼肌麻痹及复视。眼球震颤多为水平性或水平加旋转性。病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹,侵犯脑桥旁正中网状结构( paramedian pontine reticular formation, PPRF)导致-一个 半综合征。(4)共济失调:30%~40%的患者有不同程度的共济运动障碍,但Charcot三主征(眼震、意向性震颤和吟诗样语言)仅见于部分晚期多发性硬化患者。(5)发作性症状:是指持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常。发作性的神经功能障碍每次持续数秒至数分钟不等,频繁、过度换气焦虑或维持肢体某种姿势可诱发,是多发性硬化比较特征性的症状之一。强直痉挛感觉异常、构音障碍、共济失调、癫痫和疼痛不适是较常见的多发性硬化发作性症状。其中,局限于肢体或面部的强直性痉挛,常伴放射性异常疼痛,亦称痛性痉挛,发作时一般无意识丧失和脑电图异常。被动屈颈时会诱导出刺痛感或闪电样感觉,自颈部沿脊柱放散至大腿或足部,称为莱尔米特征(Lhermittesign)，是因屈颈时脊髓局部的牵拉力和压力升高、脱髓鞘的脊髓颈段后索受激惹引起。(6)精神症状:在多发性硬化患者中较常见，多表现为抑郁、易怒和脾气暴躁,部分患者出现欣快、兴奋,也可表现为淡漠、嗜睡、强哭强笑、反应迟钝、智能低下、重复语言、猜疑和被害妄想等。可出现记忆力减退、注意力损害。(7)其他症状:膀胱功能障碍是多发性硬化患者的主要痛苦之一,包括尿频、尿急、尿潴留、尿失禁,常与脊髓功能障碍合并出现。此外,男性多发性硬化患者还可出现原发性或继发性性功能障碍。CIS定义为因首次发生的中枢神经系统脱髓鞘事件所导致的一组临床综合征,临床上既可表现为孤立的视神经炎脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位受累后症状体征(通常不包括脑干脑炎以外的其他脑炎),亦可出现多部位同时受累的复合临床表现。常见的有视力下降、肢体麻木、肢体无力、大小便障碍等;病灶特点表现为时间上的孤立,且临床症状持续24小时以上。多发性硬化尚可伴有周围神经损害和多种其他自身免疫性疾病，如风湿病、类风湿综合征、干燥综合征.重症肌无力等。多发性硬化合并其他自身免疫性疾病的机制是由于机体的免疫调节障碍引起多个靶点受累的结果。临床分型 美国多发性硬化协会1996年根据病程将MS分为以下四种亚型(表13-1) :复发缓解型MS( relap-sing reriting MS , RR-MS).继发进展型MS( secondary progressive MS ,SP-MS)、原发进展型MS( primaryprogressive MS , PP -MS )和进展复发型MS( progressive-relapsing MS , PR-MS)。该分型与MS的治疗决策有关:
