ASCVD二级预防需靶目标达标，联合用药是方向。
2019年10月10~13日，第30届长城心脏病学会议（GW-ICC）在北京市国家会议中心盛大召开。10日下午的血脂管理专场上，华中科技大学同济医学院附属协和医院廖玉华教授通过回顾国内外最新指南，结合多年临床经验，为大家分析了如何更有效地预防动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）。
廖玉华教授
廖玉华教授介绍，ASCVD的发生发展过程包括泡沫细胞形成、脂纹、中层损伤、动脉粥样硬化、纤维斑块形成，斑块损伤破裂，最终导致心肌梗死和脑梗死。而心血管危险因素中的高血压、高血脂、高血糖、吸烟与ASCVD的发生发展密切相关。
01 中国ASCVD现状：知晓率、控制率、达标率三低
目前中国人群心血管危险因素现状不容乐观。中国高血压患病率为23.3%，高血压患者的知晓率、控制率和达标率较低。经过国家和医生的不懈努力，高血压控制率较前有所提高。
中国成人血脂异常患病率近10年大幅上升，总体呈现出男性高于女性，城市高于农村的趋势，但血脂异常的治疗率和控制率仍然较低。目前中国ASCVD患者接受长期他汀治疗率仍处于低水平。
2013年发表的HPS-2 THRIVE研究结果显示，中国ASCVD患者他汀使用率远低于欧洲人群，他汀使用率超过3年者仅占8.9%。
目前中国人群的他汀治疗状况很可能会导致中国冠心病患病率和冠心病死亡率显著增加，因此做好中国ASCVD的二级预防至关重要，控制好患者的血压和血脂是基础。
02 高血压患者降压达标是预防ASCVD的基础
关于血压降到多少算达标，各国指南略有差异。现将国内外指南降压目标总结如下：
欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）高血压管理指南推荐的降压目标为<140/90 mmHg，糖尿病患者<140/85 mmHg；
美国高血压协会（ASH）/国际高血压学会科学会议（ISH）指南推荐的降压目标为<140/90 mmHg；80岁以上<150/90 mmHg；
美国心脏协会AHA/美国心脏病学会（ACC）指南推荐的降压目标为<130/80 mmHg;
日本高血压学会(JSH) 指南推荐的降压目标为<140/90 mmHg；80岁以上<150/90 mmHg，糖尿病、慢性肾病合并蛋白尿患者<130/80 mmHg；
中国高血压防治指南推荐的降压目标为<140/90 mmHg，65岁以上<150/90 mmHg，糖尿病、慢性肾病、冠心病和心力衰竭患者<130/80 mmHg。
CONSIDER研究证实，高血压患者可能合并各种危险因素：高血压合并血脂异常达65.5%，合并糖代谢异常达62.1%，合并血糖血脂异常占46.5%，合并吸烟占38.1%，合并缺乏体力活动占21.4%。Framingham研究发现，高血压和高胆固醇血症增加冠心病的发病率。因此，控制血压达标同时，合理降脂才能更好预防ASCVD。
03 ASCVD预防，降脂达标是关键
首先根据患者的临床资料将其分为中危、高危或极高危人群（表1）。
表1 风险度分级方法
随后根据不同危险分层，设定降LDL-C靶目标值（表2）。
极高危：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<70mg/dl（1.8 mmol/L）；若基线LDL-C<1.8 mmol/L，降低幅度>30%；若基线LDL-C>3.5 mmol/L，降低幅度>50%；
高危：LDL-C<100mg/dl (2.6 mmol/L）；若基线LDL-C<2.6 mmol/L，降低幅度>30%；
中危：LDL-C<130mg/dl (3.4 mmol/L）。
表2 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）降脂目标：
注：HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇
ASCOT研究发现，血压控制对等情况下，他汀治疗降低高血压患者的主要转归终点，降低冠心病和卒中事件。ASCOT-LLA事后分析提示，高血压患者他汀治疗3个月即可显著获益。该研究为高血压患者应用他汀降脂提供了证据。
中国高血压防治指南推荐中危高血压患者，治疗性生活方式改变后若血脂水平仍未达标，考虑药物治疗；高危患者立即启动降脂治疗。降脂治疗首选药物为他汀类药物。欧洲ESC/ESH高血压防治指南推荐中-高危高血压患者使用他汀治疗，目标LDL-C<3.0 mmol/L （115 mg/dl）。加拿大CHEP高血压防治指南推荐合并≥3个心血管危险因素或确诊动脉粥样硬化的高血压患者使用他汀治疗。
04 预防ASCVD：降压降脂联合治疗
ASCVD患者降压降脂联合治疗，能进一步减少心血管事件，改善长期预后。ASCVD二级预防要力争血压血脂双达标：对于高危患者至少血压<140/90 mmHg和LDL-C<2.6 mmol/L，对于极高危患者血压<130/80 mmHg和LDL-C<1.8 mmol/L。降压治疗同时及早启动常规剂量他汀治疗。
单片复方制剂如氨氯地平阿托伐他汀显著提高血压、血脂双达标率。同时中国注册研究证实，氨氯地平阿托伐他汀较氨氯地平单药治疗达标率升高。但单片复方制剂临床上能否良好控制血压及血脂，还有待进一步研究。
小 结
廖玉华教授结合自身经历，鼓励和大力提倡防治ASCVD基层医院策略，对高血压和高胆固醇血症人群联合管理。
推荐降压降脂联合治疗，应用降压降脂单片固定复方制剂或联合治疗，提高长期治疗的依从性，增加心血管获益。
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