【AUA/SUFU】2014膀胱过度活动症诊疗指南更新治疗方案

2014年膀胱过度活动症诊疗指南对非神经源性膀胱过度活动症的诊断和治疗增加了两种新的治疗方案——口服米拉贝隆（mirabegron）和逼尿肌内注射肉毒杆菌素A（onabotulinumtoxin A）。

美国泌尿学协会联合尿动力学和女性泌尿科学学会（AUA/SUFU）对2014年指南进行了更新。本次更新确认了多项治疗方案，并强调系统性治疗，每种治疗在联合前都单独进行了充分的临床试验。

与2012年AUA/SUFU指南相比，2014年的指南更新了“成人膀胱过度活动症（非神经源性）诊断和治疗”板块，将β3-肾上腺素受体激动剂米拉贝隆（Myrbetriq，安斯泰来制药）定为某类患者的一线或二线治疗选择；而肉毒杆菌素A（保妥适，艾尔建）治疗则被推荐为三线治疗的“标准方案”，不再是未准批、非开放式治疗。圣地亚哥女性泌尿科学学会实践组成员、泌尿科专家Emily Cole 医生在接受采访时说，“当我们有越来越多的选择时，其实我们并不愿意用一种方案叠加到其他治疗方案上，所有的治疗都会有副作用，我们并不愿意看到治疗无效还给患者带来更多的副作用”。

2012年6月美国食品药品管理局（PDF）批准米拉贝隆用于治疗成人膀胱过度活动症。2013年1月FDA批准肉毒杆菌素A（保妥适，艾尔建）用于治疗不能使用抗胆碱药物或其治疗效果不佳的成人膀胱过度活动症。

为改善患者膀胱过度活动症症状，临床医师一般都会以一线和二线治疗方案作为起始治疗方案。Cole医生说，而当患者来我这就诊时，通常都是治疗失败的，但是我会建议患者接受三线治疗方案。“大部分情况下，我们真的可以帮到患者。虽然我们不能使症状完全消失，但我们有足够多的方式来改善症状。”

近年来，治疗方案发生了巨大的变化，她补充道。“刚开始的时候，我们只有两种副作用十分严重的药物，”。

2014版指南在诊断方面，根据专家意见以及临床证据不足则进行更改。

指南建议，一线治疗方案仍以行为疗法为主，如膀胱训练和膀胱控制策略，或盆底肌肉训练，同时酌情联合药物治疗。

二线治疗方案包括口服抗胆碱药物或米拉贝隆，如可能则优选缓释制剂，以减少速释制剂带来的口干。2013年，抗胆碱药物奥昔布宁透皮贴剂成为成年女性的非处方用药。

指南建议，如首次使用抗胆碱药物治疗无效，或导致不可接受的副作用，则可更改治疗剂量或处方另一种抗胆碱药物或β3-肾上腺素受体激动剂。如抗胆碱药物有效但导致便秘或口干，可继续使用该类药物同时进行对症治疗，或更改治疗剂量及更换另一种抗胆碱药物。

胃排空受损患者或尿潴留病史患者在使用抗胆碱药物时需极为谨慎，闭角型青光眼患者未经眼科医师批准禁用抗胆碱药物。如患者正在服用的药物存在抑制副交感神经作用，则需谨慎处方抗胆碱药物。

指南指出，如一线和二线治疗失败的患者仍希望得到治疗，则应由专家进行全面评估。

在三线治疗方案中，骶神经调控治疗更适合难治性膀胱过动症重症患者、不适合二线治疗的患者，或愿意接受外科手术的患者。经皮胫神经刺激（外周神经刺激治疗）方案则需要严格限制适应症。

如果患者可以并愿意频繁进行排尿后残余尿评估，必要时可自行导尿，那么逼尿肌内注射保妥适治疗则更适合对治疗方案有严格限制的患者以及一线和二线治疗均失败的患者。

指南指出，非必要时并不建议在管理膀胱过度活动症过程中留置导尿管，对于严重的、难治性、复杂性膀胱过度活动症的罕见情况下可予以考虑进行扩大膀胱成形术或尿流改道术治疗。

Cole医生并没有参与AUA/SUFU指南的编写。Cole医生担任艾尔建（保妥适生产商）公司讲师。