一粒结石引发的连环惨案
53岁男性患者。于两年前因胆囊结石伴急性胆囊炎于某医科大学附属某三甲医院行腹腔镜胆囊切除术。
手术因困难,中转改行开腹手术,手术时长七小时,在胆囊切除的基础上还做了胆肠吻合术。
术后20天,因腹腔出血,再次行开腹止血手术。术后一年因反复发烧,黄疸,吻合口狭窄,再次行胆肠吻合拆除,整复再吻合术。
近期患者再次出现发热,黄疸。相关检查提示:胆肠吻合口狭窄,左外叶及右后叶肝脏多发肝内胆管结石。患者将面临再次手术的抉择。
按照肝内胆管结石治疗“祛除病灶,取净结石,解除狭窄,通畅引流”的16字原则。再次手术时患者将面临肝脏切除的风险。
由于肝内胆管结石范围比较广,大范围切肝后极有可能发生肝脏功能衰竭。并且再次胆肠吻合后仍然有吻合口狭窄的可能性。除切肝以外,还可以行经皮经肝穿刺,肝内胆管结石激光碎石取石的可能。但胆肠吻合口狭窄仍然不能得到解决。
长远看,这个病人在很大程度上都面临着需要肝移植治疗的风险。
结合病史,就这个病人的情况做几点分析:
01
胆囊结石手术时机的选择。按理说这个患者在胆囊结石发病初期就去了大型三甲医院,并且,急诊做了手术,怎么还会出现这么多麻烦呢?这就涉及到了一个手术时机选择的问题。多数病情耽误的胆结石患者,都说我没有痛呀,为什么要做手术呢?
这里就涉及到一个治病和治症的问题。胆囊结石,结石是胆囊患的病,和胆囊癌一样,都是属于病。疼痛,是结石表现出的一种症状。对于疼痛,只需给予止痛针就可以解除疼痛,但并不能治好胆囊结石这种病。打针止痛,这就是治症,手术切除胆囊,这是治病。
没有症状不等于没有病。有症状也不等于一定就有病,比如,一个人被针扎时,他会感觉到疼痛,有时还会大声喊叫,但被针扎并不是病。这是无病之症。
再说无症之病。比如各种肿瘤的早中期,一般都是没有任何症状的,但他已然是来日无多了。
回过头来再说这个病人。他的手术时机就不是最好,胆囊急性发炎的时候做的手术是急诊手术,急诊手术是在事先准备不够充足的情况下,为了应付当时的突发情况做的手术,这种手术的并发症必然要比较多。
就好比屋顶有一个洞,那我们去修房子的最好时机是在阳光明媚的时候,天气好的时候,喝着茶,轻松愉快的就把房子修好了,但在下雨的时候找人修房子就不是好时机,塌房遇上连阴雨,别说房子修不好,就连工人一起摔死的可能性都是有的。
那么问题就清楚了,胆囊结石的手术时机最好是在没有症状的时候,择期而作,或者说是在急性发作以后两三个月,没有再次出现症状之前再去手术,这时候是一个相对安全的手术时期。也就是说,择期行腹腔镜胆囊切除术,在半小时内手术就可以完成。
但这个病人,腹腔镜无法完成手术,改为开腹手术后还做了七个小时。这听起来有点难以理解。但其实很好理解,就好比乘坐高铁,大家都知道,现在高铁的准点准时率非常非常高,但是,在遇上暴风,暴雨的时候,就有可能发生大面积停运,别说晚点,就连脱轨也是有可能的。手术也是这个道理。出门要看天气,手术要看时机。
02
不可不知的解剖变异。这个病人还有一个问题就是他的胆管结构是有解剖变异的。这种情况如果在手术前能够做一个MRCP,就能够在术前了解这种变异,但可惜在做急诊手术的时候是来不及做这些检查的。没有图纸指引下的开工,必然危机四伏,手术中就是可能性极高的副损伤。
03
术后短期内因为腹腔出血行二次手术的问题。胆囊切除手术现在已经很少发生术后出血的情况,这个病人为什么会发生这情况了?这还是和急诊手术有关。在急性炎症的情况下,毛细血管充血,组织水肿,变脆,缝合打结,组织都有可能发生撕裂。即便在术后恢复的过程中,组织坏死脱落,血管结扎线脱落都有可能引起再次出血。
04
胆肠吻合口狭窄的问题。患者在发现前一次胆肠吻合口狭窄后,选择了知名医院的知名教授再次手术,但手术后还是再次发生了胆肠吻合口狭窄,肝内胆管结石,这是为什么呢?“解除狭窄,通畅引流”,说起来容易,也不难做到,但,做到了,未必就算做成了,不等于手术后就不再狭窄了。这是因为,手术的整修缝合都是一种机械性的对合,最终长好还需要生物学的愈合。在生物学的愈合过程中,会发生一连串,一系列的生物化学反应,反应不同,结果差异巨大。就好比一些疤痕体质的人,挤个粉刺,或是被蚊虫叮咬一下,都会留下一个很大很大的疤痕,这种疤痕反应,在很大程度上和他个人的体质有关。有些人细皮嫩肉,有些人皮粗肉燥,人和人是如此的不同。在人体内也是如此,各种吻合口的炎性狭窄,疤痕狭窄便是医学至今无法解决的难题。
05
再次手术后又出现了肝内胆管结石,这又是怎么回事呢?是源于吻合口狭窄。不通则不畅,“这是一滩绝望的死水,春风也吹不起半点涟漪”,“流水不腐,户枢不蠹”呀!感染的胆汁不能及时,通畅的流出,就会形成结石,问题就是这么简单。
06
那么,这个病人再做一次手术能解决问题吗?我要说的是:不能解决问题。胆道手术,做三次,四次,五次,六次,甚至七次,八次手术,都是经常会发生的。这个病人已然变成一个难题。或许很有可能会发展到需要用肝移植来解决问题了。
我们经常会走着走着就忘了因何起步,还是回到问题的开头吧。很显然,这一切的不幸都起因于一粒小小的结石,被人们认为是小毛病的胆囊结石。千里长堤,溃于蚁穴,这也是一种蝴蝶效应吧!
一句话,毁了一个国;
一泡尿,救了一座城。
道理就是如此的简单。
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