小柴胡汤之各家医案选 (2007-04-15 07:17:19) 转载 分类:方剂 小柴胡汤各家医案 治疗少阳病有三禁:禁汗,禁吐,禁下.故必用小柴胡汤和解之剂.方中药物可分三组: 一为柴胡,黄芩清解少阳经腑之邪热,又能疏利肝胆气机,为和解少阳,表里之主药;二为 半夏,生姜和胃降逆止呕,并通过其辛散作用,兼助柴胡透达经中之邪;三是人参,甘草, 大枣益气调中,既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力,又能预补胃以杜少阳之邪内传之路.诸药 共伍,少阳经,腑同治,又旁顾胃,使气郁得达,火郁得发,郁开气活,则枢机自利. 使用小柴胡汤还须注意以下几点: ①本方主要作用在于柴胡,必须重用. 《时方妙用》 说: "方中柴胡一味,少用四钱,多用八钱.其剂量以大于人参,甘草一倍以上为宜;②抓住柴 胡汤证的主证,主脉,"但见一证便是,不必悉具'';③本方证或然证较多,当在辨明主证, 主脉的基础上,随证灵活加减. 【运用】 一,邪人少阳 齐秉慧医案:张女,寒热间作,口苦咽干,两侧头痛,默不欲食,眼中时有红影动.其家 以为雷号,来寓备述,予日:非也.少阳热溢于肝经,目为肝窍,热乘肝胆,两目昏红.予 用小柴胡汤和解少阳,加当归,香附宣通血分,羚羊角泻肝热而廓清目中,不数剂而愈. (《经方应用》1 98 1:2 9 6<引自《齐氏医案》)) 按语:本案脉证所现,显系邪入少阳之证,故以小柴胡汤和解少阳.因挟肝胆郁热,故加 当归,香附,羚羊角以理肝郁,清肝热. 二,少阳病胁痛 许叔微医案:董齐贤病伤寒数日,两胁挟脐痛不可忍,或作奔豚治.予视之日:非也.少 阳胆经,循胁入耳,邪在此经,故病心烦,喜呕,渴,往来寒热,默不能食,胸胁满闷,少 阳证也.始太阳传人此经,故有是证.仲景云:太阳病不解,传入少阳,胁下满,干呕者, 小柴胡汤主之.三投而痛止,续得汗解.(《伤寒九十论证六十四》) 按语:少阳病兼太阳证,当和解少阳为法,续得汗解. 三,少阳病气上冲 刘渡舟医案:张某某,女,59 岁.患风湿性心脏病.初冬感冒,发热恶寒,头痛无汗,胸 胁发满,兼见心悸,时觉有气上冲于喉,更觉烦悸不安,倍感痛苦.脉来时止而有结象.此 为少阳气机郁勃不舒,复感风寒,由于心阳坐镇无权,故见脉结而挟冲气上逆.此证原有风 心病而又多郁,外感内伤相杂,治法:解少阳之邪,兼下上冲之气.处方: 柴胡 1 2 克,黄芩 6 克,桂枝 10 克,半夏 9 克,生姜 9 克,大枣 5 枚,炙甘草克. 3 剂后诸症皆安.(《刘渡舟临证验案精选》1996;90～9 1) 按语:本案治疗用小柴胡汤加桂枝法.加桂枝一药,起到治疗三种证候的作用:一,桂枝 解表,二,桂枝通阳下气,三,桂枝又治风心病'.柴胡汤方后注云:"若不渴,外有微热者, 去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈.''不渴,为邪未入里;外有微热,是兼有表邪.故以柴 胡汤去人参之壅补,加桂枝以解外.可见本方是用于少阳病兼表邪不解之证.本案患者素有 心脏病又兼感冒,出现发热,恶寒,头痛,胸胁发满,心悸等少阳气机不利而兼表证不解. 此外,患者还突出表现为"气上冲''而致烦悸不安.桂枝于解表之中又善于温通心阳,平冲 降逆下气.刘老常将小柴胡去人参加桂枝汤用于治疗少阳病又兼有心悸,气上冲等症,疗效 确切. 四,黄疸 祝谌予医案:李某,男,40 岁.患病月余.胃纳不适,口苦咽干,轻度黄疸,小便黄,大 便正常.舌质红,苔薄黄,脉沉弦.血胆红:3.6 毫克%,肝功能正常,胆囊造影,十二 指肠引流均未发现异律证属:肝胆湿热.用小柴胡汤加茵陈,金钱草. 服上方 1 2 剂,小便即不甚黄,胃纳增加,口苦咽干均减.原:服至 18 剂,诸症消失. 血胆红素 2.4 毫克%.原方又服 18 剂,胆红素降至 1.2 毫克%,食,睡,二便如常,无 任何不适.嘱病人:服原方 1 5 剂.(中级医刊 1979;<1O>:46) 按语:黄疸之病机关键在于肝胆疏泄失常,气机不利,小柴汤以利肝胆枢机为能事,故凡 肝胆气机不疏之证,皆宜使用.加陈,金钱草者,在于加强清利湿热之功. 五,热人血室 俞长荣医案:二十年前,曾治某校一女工,外感恰值月经来漶寒热交作,心烦胸满,瞑目 谵语,小腹疼痛.迁延六七日,曾服中:数剂,均未见效.我认为热入血室证,拟小柴胡汤, 用柴胡 12 克.时有人怀疑柴胡使用过量,劝病人勿服.病家犹豫不决,复来询事我说:寒 热往来,心烦胸满,非柴胡不解.并用陈修园《时方妙用>:胡"少用四钱,多用八钱"一句 相慰,力主大胆服用,病家始欣然而去.只服一剂,诸症均除.(《伤寒论汇要分析 1964: 91>) 按语:正值经期,邪热乘虚侵入血室,与血搏结而发病.热入室证,小柴胡汤主之. 六,低热 李克绍医案:张某某,男,50 岁.1 97 3 年初夏,发低烧.在楼治疗无效,返回济南.西 医检查,找不出病因,病灶,每日只注射水,激素等药物,治疗两月,仍毫无效果.该院西 医某大夫'邀余诊.患者饮食二便均较正常,只是脉象稍显弦细,兼微觉头痛.《伤寒论》 云:"伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳."因与小柴胡汤原方,其中柴胡每剂用 24 克, 共服 2 剂,低烧全退,患者自觉全身舒适.该院有的医师还不相信.结果过了三天.患者病 愈,已能上班工作.(《伤寒解惑论》1978:129) 按语:发热头痛,三阳证皆可见,惟以脉为凭,浮为太阳,大为阳明,弦为少阳.本案低 热,头微痛,脉略弦细,证属少阳无疑,故与小柴胡汤和之愈. 七,胃脘痞痛(急性胃炎) 祝庆堂医案:董某某,女,1l 岁,1 98 7 年 5 月 2 9 日初诊.患者体质素弱,四天前因淋雨 引起发热,服安乃近后热退而复起,成寒热往来之状,且出现胃脘痞痛,心下支结,呕恶频 频,不能进食.西医按急性胃炎给予消炎,补液等对症治疗两天,效果欠佳.改服中药,证 略同前,四日未解大便.予小柴胡汤原方重用黄芩 30 克,1 剂而大便畅行,寒热止,呕恶 减,胃脘痞痛基本消失;惟食欲仍差,体力欠佳,改用和胃安中之剂调理三日而愈.(河南 中医 l988;<6>:20) 按语:小柴胡汤本为和解少阳之方,但重用黄芩后即兼有明显的清通阳明胃腑的作用. 《本 草品汇精要》指出:黄芩"疗肠胃不利,破壅气,令人宣畅''.其使用要点是:既有脘腹痞 胀或疼痛,大便干结或不爽的胃肠结滞证;又有口苦咽干,不欲食的少阳经证.并应据阳明 结滞的轻重而决定黄芩用量的大小. 八,呃逆 许叔微医案:张保义得汗后吃逆,或者以胃虚则哕,故吃逆也,以干姜橘皮等汤,不下, 命予治之.予曰:此证不可全作胃虚治,六脉尚躁,是余毒未解耳,服以小柴胡汤,两啜而 愈.(《伤寒九十论证四十》) 按语:太阳不解,转入少阳,时时作哕,乃少阳枢机不利也,必有少阳见证,方可与小柴 胡汤.案叙过简也. 九,腹泻 王挚峰医案:梁某某,女,1 4 个月,因腹泻 5 天于 1 963 年 1 1 月 6 El 入院.患儿于 6 El 2 El 开始腹泻,呈蛋花样粪便,每天 1 O 次左右,量多.呕出胃内容物,小便明显减少,烦 躁不安,口渴非常,饮水颇多,发热,在当地卫生所打针,服药(用药不详)未效而入院.入 院后即请中医会诊.发热,El 唇干燥,苔黄,脉弦数.诊为胃肠湿热,三焦气滞,用小柴 胡汤加苡仁,白芍,黄连治之,配合补液.服药 2 剂,诸症消失.(新中医 1973;<1>:16) 按语:泄泻而呕吐,脉弦,土虚木乘之象.《张聿青医案泄泻》指出:"上则嗳噫,下则 便泄,厥气不和,克制睥土."盖土虚则湿 盛,木盛则气逆.故用小柴胡汤疏达肝木之气,加苡仁,黄连,白芍以培土清利湿热矣. 十,便秘 王成钢医案:李某,男,4 5 岁.数天前因发热恶寒,身痛,自服感冒清,板蓝根冲剂后, 寒热消失,但精神尚差,头晕,不尽饮食,时欲呕吐,i:fc mt El 未解而腹无所苦,舌质淡 红,苔薄白而润,脉弦滑.予小柴胡汤 3 剂,便通呕止,汗出而愈.(江西中医药 1988;<4>: 25) 按语,大便不通,一般多责之于热结肠腑,或血亏津少,而麓以通里攻下或润燥缓通之常 法.然有因表里不和,津气郁结而致大便硬者,则小柴胡汤正为的对之方.恰如论中所说: "阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤.上焦得通,津液得下,胃 气因和,身 i 戢然汗出而解. 十一,产后痢疾 彭含芳医案:王某,于 1 9 5 4 年秋产后月余,下痢赤白,里急后重,腹中疼痛,寒已复热, 胸胁苦满.当时偏执产后阴虚下利之见,忽视其寒热胸满的少阳症状,进以白头翁加甘草阿 胶汤,服后毫无效果,反增呕逆不食.复诊改从少阳立法:拟以小柴胡汤加吴萸,香,连. 连服 2 剂,竟收热退痢止之效,渐加调养,迅复原状.(江西中医药 1959;<5>:15) 按语:前医囿于产后痢疾多虚之论,而忽视寒热往来,胸胁苦满少阳证存在,用白头翁加 阿胶,甘草治疗,不切病本,服后不唯原证不除,反因苦寒遏阻气机而呕逆不止.所幸小柴 胡证未变,仍当小柴胡汤以挽之,合左金丸兼清肝胃之湿热,以达木调土,止呕止利. 十二,心悸怔忡(冠心病) 朱进忠医案:雷某某,男,48 岁.冠心病,心律失常三年多,曾反复以中药活血祛瘀剂及 西药治疗无效,审其症见胸满胸痛,气短心悸,头晕失眠,口干口苦,舌苔白,脉弦滑而结 涩时见,证脉合参,诊为肝郁气结,痰湿不化,为拟疏肝理气,化痰清热,小柴胡汤加味: 柴胡 1 O 克,半夏 1 O 克,黄芩 1 O 克,党参 1 O 克,甘草 6 克,生姜 3 片,大枣 5 个, 栝蒌 1 5 克. 服药 4 剂,诸证好转,服药 1 O 剂后心悸消失,心电图复查正常此时患者因拘于冠心二号 方治疗冠心病之见,又服冠心二号方 l 剂,服后心悸又见,心电图复查:室性期前收缩.后 又约余诊视,再以小柴胡汤加味治疗,服药 120 剂诸证消失.(山西中医 1987;<5>:15) 按语:朱氏认为,心律失常从心病论治有不效者,多究于肝气部结.这类患者每见心悸反 复发作,情绪低落,甚至闷闷欲哭,伴见头晕失眠,口干,口苦,脉弦而结,治以疏达肝胆 气机为要,主用小集胡汤.其中挟痰者,加栝蒌;心阳不足者,减黄芩,加桂枝,茯苓;血 虚者,加逍遥散. 十三,真心痛(冠心病) 邵桂珍医案:程某某,男,50 岁,1 983 年 1 月 1 0 日来诊.患心病三年,心绞疼不断发作, 屡用西药血管扩张剂,降脂,降压,静及中药活血益气之品,症状时轻时重,但心绞疼终不 能停止.因家事纠纷,情志不畅心胸痛大作.诊见,心前区压榨样剧痛'整左侧胸胁攻疼不 止,时而串及右胁,左手臂至手小指次指俱痛,色苍白头冷汗出,手足发凉,口唇淡紫, 不时呻吟, 舌苔薄白质黯, 脉弦细. 血压 1 80/90 毫米汞柱, 脉搏 1 1 0 次/分. 心电图报. (1) 窦性心动过速.(2)高侧壁心肌呈缺血型改变.西医诊断:冠病心绞疼.中医诊为:真心痛. 胸胁乃少阳经络所司,少阳气机舒,肝郁气滞,郁久由气及血,胸中气血闭阻,心痛随之发 作'急小柴胡汤加味,处方: 柴胡 20 克,半夏 1 5 克,人参 1 O 克(另炖),黄芩 9 克,炙草克,当归 1 5 克,川芎 2 5 克,附子 1 5 克,生姜 1 2 克,大枣 9 枚. 连服 2 剂,心痛减轻过半;服药一周,疼痛遂止.心电图报(1)窦性心律.(2)偶发室性早 搏.后宗此方加减调治两月,嘱其意精神调理,一 5-痛至今未见发作.(北京中医杂志 1986; <5>:48) 按语:真心痛由情志不畅诱发,痛时旁及两胁,脉来弦细'责于肝也,母病及子之故.少 阳气机不舒,肝胆疏泄失常,肝郁气,气病及血,使胸中大气不旋,心血流通不畅,发为心 痛. 《诸病源论》指出:"手少阳之脉,起小指次指之端,上循入缺盆,布膻中'络心包,…… 邪气迫于心络,心气不得宣畅,故烦满乍上攻于胸,下引于胁,故烦满而又胸胁痛也.''因 此,和解少阳,疏通气机之去不失为治心绞痛一重要方法. 十四,眩晕(美尼尔氏综合征) 沈中林医案:张某某,男,32 岁.1 984 年 11 月 8 日诊.三日下乡寒温不适,遂致发热 恶寒,头身疼痛,鼻塞流涕,自服 APc 片,药后大汗淋漓,外症虽去,继见头目眩晕,视 物旋转,不敢启目,口苦咽干,恶心欲呕,经某县医院西医诊为:"美尼尔氏综合征,给注 射葡萄糖并口服鲁米那数日其症不减,遂来中医科就诊.刻诊: 患者紧闭双目,主诉如前,苔黄薄,脉弦,余虑其过汗伤阳阳虚水瑟所为,处以真武汤温 阳化水,其症非但不解,反而加剧,除上述诸症的在外,又增心烦不寐.反复思考,此症由 外感误汗而致之变症,不似内伤之眩晕,参阅仲景《伤寒论》少阳病篇颇有所悟,仲景言: "少阳之为病,口苦,咽干,目眩也.''又言:"但见一证便是,不必悉具."此眩,呕,咽干, 口苦,脉弦,苔黄诸象,显系邪传少阳之证,乃拟小柴胡汤和之: 柴胡 1 2 克,黄芩 9 克,党参 1 2 克,姜夏 9 克,大枣 1 2 克,甘草 6 克. 服 1 剂后诸症悉减,再剂而愈.(四川中医 l987;<9>:36) 按语:眩晕,乃少阳主证,由邪犯少阳,枢机不利,胆火上炎所致.临床上,凡属少阳枢 机不利之眩晕,用本方和解必愈. 十五,顽固性不寐 任宏程医案: 节某某,女,5 2 岁, 98 9 年 3 月 1 8 日就诊.述因惊吓染患失眠三十余年, 1 始为人寐困难,闻步履,门响,人语等声扰醒,醒后不能再寐家人倍蹑手足而行,莫敢触 冒,每日睡眠不足.四个小时,甚者彻夜不眠,良医数更,中西药并进针灸按摩,气功保 健,土单验方,求神拜佛遍施,终无一效.近几年尤为严重,连日不眠,甚则月余,终日苦 不堪言.但精神状况尚可,饮食如故,仍能坚持工作,旁无它症.谈叙间,随取往日病例处 方一大厚叠,余逐观之,率多按养血安神论治,镇心安神,养阴清热,涤痰清心,活血化淤, 消食和胃者亦复不少.余聆视病情,也感茫然,讶为顽症.殚思再三,忽悟失眠一症,病因 虽繁,但总属阴阳失调,阳不交阴,治疗也当着眼于此.奈苦无良方,辗转思维,蓦然忆及 小柴胡汤正是调和阴阳之方,不妨一试,乃疾疏方: 柴胡 1 5 克,半夏,黄芩,人参,甘草各 1 O 克,生姜 5 片,大枣 5 枚.嘱令千里流水煎 之. 患者对治愈早已懊丧,今又见药简量轻,平淡无奇,直摇头长叹.余释其病理,言此方乃 医圣先师调和阴阳之祖方,心诚则灵.千里流水煎药,乃为奇处,《本草纲目》云:"流水 者,以大而江河,小而溪间,皆流水也.其外动而性静,其质柔而气刚,主治……阳盛阴虚, 目不能瞑.''患者将信将疑取药而去.不意翌日来告,昨天服药,当夜即安然入睡,一觉竟 1 O 个小时,醒后精神疲惫,仍有睡意.既效不更,仍宗前方,6 剂诸症竞悄然而去.余为 之获效速捷而惊讶,恐其病久疗效不固,嘱再进 3 剂,以收全功.一年后追访,安然无妨(国 医论坛 1 990) 按语:《类证治裁》云:"阳气自动而静,则寐;阴气自静而动,则寤.不寐者,病在阳 不交阴也.''阳护于外,阴守于内,通过少阳枢机运转而阴阳交配.今病在少阳枢机不运, 乃使表里开合无度,气血运行紊乱而阳气不交于阴.小柴胡汤为转运少阳枢机之专方,正切 本案之病机, 是获卓功. 至于嘱患者取千里流水以煎, 除取其药用外, 还意在鼓舞患者勇气, 调动体内有利因素,以祛病抗邪.对顽固性疾病,此法有可取之处. 十六,喁僻不遂 刘远坝医案:谢某某,女,62 岁,1 987 年 11 月 11 日初诊.口眼歪斜半身不遂四天.于 四天前因感冒寒热,自服生姜辣椒汤一碗,旋即大汗淋漓,头痛目胀,心烦不眠.次日出现 嘴角向左歪斜, 右侧上,下肢不能活动.前医投镇肝息风汤三剂罔效.诊见:患者神情默默, 言语蹇涩,恶心欲呕,口苦咽干,不思饮食,右侧痿僻不遂,血压 190/1OOmmHg,舌苔 簿白,脉弦数.辨证:邪陷少阳,气机不利,贼邪不泻,阻塞窍络.治法:疏畅气机,通利 血脉.拟小柴胡汤加味: 柴胡 l8 克,黄芩,党参各 12 克,制半夏 9 克,生姜,大枣,甘草各 6 克,丹参 30 克, 代赭石 30 克(先煎),水煎服. 3 剂后右上肢能自由活动,握力明显增强,下肢能借助手杖行走,言语清晰,呕吐已止.但 咳吐稠痰,手足不温,脉弦细.守方加鲜竹沥 1 支,桂枝 9 克,地龙 1 2 克.5 剂后诸症悉 除,恢复正常生活.(江西中医药 1989;(6):13) 按语:病起于太阳病误汗伤正,邪陷少阳,胆火上扰,引动肝风,阻塞窍络,导致三焦气 机不畅,.升降失调,故予小柴胡汤疏利三焦,调达上下,宜通内外,和畅气机.加代赭石 降气镇逆,丹参活血通脉,药中其鹄,其病霍然. 十七,舌体强硬 刘玉海医案:李某,女,3 2 岁,1 98 9 年 1 O 月 6 日诊.患者于十天前自觉舌体强,身热 头痛,按感冒在当地卫生院治疗,病情不见好转.近日口苦,心烦,舌体强硬胖大,言语不 清加重,求余诊治.诊见:面色少华,体倦神疲,言语支吾不清,自述脊背憎寒发紧.查: 舌体强硬胖大,边暗, 按之压痛,苔白, 脉弦滑而细. 白细胞 9.5×9/L,红细胞 3.6×12/L, 中性 O.6 5,淋巴 O.3 5.诸症合参,证属少阳机输不利,痰湿郁滞所致.处方: 柴胡,黄芩,川芎各 12 克半夏,菖蒲各 15 克,党参 30 克,桂枝 1O 克,甘草 6 克,生姜 4 片.水煎服,l 剂. 服药 1 剂,舌强减轻,脊背不寒.继服 2 剂告愈.随访半年,未复发.(四川中医 1992;(1): 20) 按语:舌体强硬见口苦,心烦,寒热并作,脉弦,乃病在少阳也.邪在少阳,枢机不利, 疏通无力,痰湿内停,阻于窍络,故见舌体强硬,语言不清.用小柴胡汤转运气机,调达上 下,并佐菖蒲,桂枝,川芎以通络开窍,化痰活血. 十八,久咳 张磊医案:孙某某,女,4 7 岁,1 9 7 0 年来诊.从小咳嗽至今,历 40 年,每年秋末发作, 冬季较甚,夏季自愈.在发作期间,昼轻夜重,甚则难以入眠,痰多而稀,喉咙发痒,其神 色形态无明显病容. 窃思此病已数十年, 患者服药较多, 不见效果, 一般治咳之剂均已用过, 若不另想方药,恐难取效.忆起陈修园《医学实在易》治咳论中有云:"胸中支饮咳源头, 方外奇方勿漫求,更有小柴加减法,通调津液治优优',考虑用此方较为合适.欣然疏方,以 观其效. 柴胡 9 克,半夏 9 克,黄芩 9 克,党参 9 克,五味子 9 克,甘草 6 克,生姜 9 克,大枣 4 枚,水煎服. 服上方 1 剂即能安然入睡,服 4 剂后咳嗽已去大半,继服数剂而咳止.(河南中医学院学 报 1979;<3>:1) 按语:本案所治,非读大书之人难以为之,堪为当今疑难杂症治疗之楷模也,值得诸同道 细细玩味. 十九,癃闭 王挚峰医案:某,女,40 岁.自述 2 个月前脖子下部长了一粒如息肉般的东西,即就诊 于西医,以为是"结核病'',予服雷米封.服后数天竟成癃闭,溺时点滴而出,量少,大便 难,胸膈胀闷不舒,隔日呕吐一次,呕后始舒.后转请某中医治疗,多日不效,来诊时脉弦, 舌苔薄黄而润,属三焦不能气化,决渎失职,水停中脘.拟: 小柴胡汤加黄芪 30 克. 服 3 剂而愈.(新中医 1973;<1>:16) 二十,水肿 吉益东洞医案:一男子十四岁,通身浮肿,心胸烦满,小便不利,脚亦濡弱,众医无效. 诊之胸胁苦满,心下痞硬,四肢微热,作小柴胡汤使饮之.尽三服,小便快利,肿胀随减, 未满十服,全愈. 按语:上两案主证虽各有不同,但其表现皆有胸胁苦满,其病机皆与少阳气郁不舒, 枢机不利,三焦不通有关.遵照"但见一证便是,不必悉具''之原则,以小柴胡汤解郁利枢, 令其"上焦得通,津液得下'胃气因和'',表里上下之气畅达则水化气行,诸症自除. 二十一,不射精 孟庆余医案:王某,2 6 岁.婚姻不称心意,2 年来未射精,夜间多梦'足软无力,情志不 畅,诊断为继发性功能不射精症.处方: 小柴胡汤加麻黄. 药后即射精一次,共用 6 剂,后育一男.(浙江中医杂志 1991;(11>:491) 按语:婚姻不遂心愿,郁闷不乐,必致肝胆疏泄失司,少阳气机不利.肝经绕阴器,与肾 "乙癸同源'',肝疏泄失司,窍机不开,则肾精难以施泄.治疗巧妙之处,在于通利肝胆枢 机,枢转气活,则窍开精泄. 二十二,手足厥冷 许叔微医案:酒家朱三者,得伤寒六七日,自颈以下无汗,手足厥冷,心下满,大便秘结. 或者见其逆冷,又汗出满闷,以为阴证.予诊其脉沉而紧,曰:此证诚可疑,然大便结者为 虚结也,安得为阴?脉虽沉紧,为少阴证,然少阴证多矣,是自利未有秘结.予谓此半在表, 半在里也.投以小柴胡汤,大便得通而愈.(《伤寒九十论证七十九》) 按语:伤寒恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便结,脉沉紧诸见症'既表又里也,实为 半在表半在里也.脉沉而紧,不得以为少阴病,因有头汗出一症,以阴不得有汗也,果阴证 见汗,则九死一生之侯.于此之候,当与小柴胡汤和解少阳枢机,待枢转气活,表里气通, 津液得达,气机得畅,则诸症自愈. 二十三,悬饮(渗出性胸膜炎) 俞济人医案:吴某某,男,3 6 岁.形寒发热 3 天,咳嗽气逆,左胁牵痛,胸闷欲吐, 遍身骨楚,胃呆{口渴不欲饮,舌苔薄白,脉象弦数.体温 40"C,叩诊左下背部呈实音,听 诊呼吸音消失.经 X 线胸透,诊为左下背侧渗出性胸膜炎. 治疗用小柴胡汤加葶苈子 6 克. 服药仅 2 剂,热退净,咳逆,胸胁痛大减.(江苏中医 1961;<2>:26) 按语:水饮内停胸胁,但其势不甚,阻碍肝胆气机.所见寒热,胸闷胁痛,愠愠欲吐,口 渴,脉弦,乃少阳柴胡汤证也,故用小柴胡汤调理肝胆气机为主,加葶苈子以利胸胁水饮, 肃肺降气,服之则肝升肺降,待大气一转,则诸症自除. 二十四,感冒 张子惠医案:徐某某,女,34 岁.恶寒发热二天,体温在 385～3 9.5~c 2:1M,住院 作发热待查,对症治疗三日,西药曾用过安乃近,青,氯霉素和激素等,寒热未解.中医会 诊时,患者寒热交作,口苦恶心,欲吐不出,不思纳谷,心烦,舌苔白,脉弦而数.此乃外 感邪郁少阳之候,当予和解法.处方: 柴胡 20 克,黄芩,半夏,党参,生姜各 1O 克,甘草 6 克,大枣 10 枚. 服 2 帖后,诸症悉退而愈.(江苏中医杂志 1984;<2>:38) 按语:少阳证备,故以小柴胡汤和解表里,扶正祛邪. 二十五,项背强痛 吴光烈医案:苏某某,女性,4 6 岁,1 985 年 8 月 2 3 日就诊.症见:项背强痛,转侧不 灵,伴寒热往来,每日一发,寒轻热重,热来大饮不解其渴,不欲饮食已 4 天,经到某医院 门诊,治以葛根汤连取 3 剂,汗出甚多,寒热往来未除,项背强痛益增,而求治.查问病史, 去年患胆石症曾到福建医学院附属一院进行手术, 素体虚衰, 月经行期色淡, 白带多而清稀, 面色无华,脉弦而细,舌质淡,苔薄黄,症属少阳热重伤津,治宜和解,方用小柴胡汤治之: 柴胡,黄芩各 1 2 克,半夏,党参各 9 克,炙甘草 6 克,生姜 3 片,红枣 6 粒(剖). 1 剂而寒热解,3 剂尽,项背强痛除.(福建中医药 1987;<5>:15) 按语:本案项背痛而无表证,故用葛根汤无效.但见寒热往来,寒轻热重,热来大饮,不 欲饮食,证属少阳热重伤津所致.当用小柴胡汤和解少阳枢机,待枢转气活,则寒热自除, 郁热自解,津伤自复,而项背疼痛自止. 二十六,汗下目闭 许叔微医案:李思顺得伤寒,恶寒发热,口中气热如火,不绝七八日矣,而目闭不肯开. 予诊其脉, 阴阳俱紧, 是必汗之而复下之故也, 此坏证矣. 病家日:一医于三日前汗之不愈, 一医复下之,而目闭矣.遂投以小柴胡汤,五啜而愈.(《伤寒九十论证七十七》) 抟语:许叔微日:"或问何以知其汗下而目闭?予日:仲景称伤寒发热,口中气勃勃然,头 痛目黄,若下之则目闭.又云:伤寒脉阴阳俱紧,恶寒发热,目赤脉多,睛不慧.医复汗之, 咽中伤.若复下,则两目闭,此坏证,须小柴胡汤调之愈. 二十七,定时发作疾病八则 (一)子时脘胁剧痛 刘熹医案:严某某,男,5 3 岁,1 98 6 年 4 月 4 日初诊.每日半夜子辰(24 时),左肋胀痛 延及胃脘痛并逐渐加重,约 1 小时后剧痛难忍,须起床行走痛势方减.每至卯辰(早 5 时), 不药疼自止.病史已届 8 个多月,素昔体质弱.经超声诊断为胆结石,经用消炎解痉等药治 疗无效,改用清热利胆排石中药治疗,病情有增无减.每夜疼痛发作后神疲乏力,余无兼证 可辨,证属肋痛.由于少阳之气升发不利,木失条达之性,抑郁犯胃,故子辰至卯辰发病. 方用小柴胡汤: 柴胡 1 O 克,半夏(洗)1 8 克,黄芩 4 克,人参 4 克,甘草 4 克,生姜 4 克,大枣 1 2 枚, 水煎服,投 3 剂. 4 月 9 日复诊:服 2 剂后,左肋连脘痛已止,患者要求再服些丸剂以除病根.遂给投逍遥 丸,每次 1 丸,FI 3 次,以调理肝脾和胆胃,升发少阳之气,连服 2 月余.至今 1 年有余, 病未复发.(吉林中医药 1 988~"23) (二)子午卯酉时胃脘痛 刘熹医案:杨某某,男,1 9 岁,1 984 年 6 月 2 2 日初诊.半月来,每于子,午,卯,酉 过后不治自止, 余无异常症状, 经钡透及胃镜检查未见异常. 四辰, 胃脘疼痛每次 1 O 分钟, 依时辰辨证,此为阴阳不相顺接.投: 柴胡 1O 克,半夏(洗)18 克,黄芩,人参,甘草,生姜各 4 克,枣 12 枚,3 剂,水煎服. 同年 7 月份随访,患者言服药后,脘痛遂止,后未复发.(吉林中医 1988~"23) (六)夜半恶心 袁兴石医案:辛某某,女,5 4 岁.夜半恶心一月有余.患妇因罹淋巴结结核,以软坚散 结,苦寒解毒之蛇蝎之品以毒攻毒治之二月,病情大有好转,血沉趋于正常.但每于夜间丑 时出现恶心症状,至卯时自止.神疲乏力.前医以攻伐过分,伤损胃气论治,投四君子,六 君子类无效,又以降逆之黄连, 柿蒂, 枇杷叶等亦无济于事.余诊视之,确属攻伐过度所致. 然非胃气受病, 而是伤及生发之气, 即木损气少,生发无力,夜半阴盛之时,难以制阴克土, 则胃气上逆,恶心见也,卯时生发之气得朝阳相助,疏泄有权,土气自和,故恶心止也.拟 以小柴胡汤和调木气,以利升发: 春柴胡 1 O 克,制半夏 1 O 克,生姜 4 片,大枣 7 枚,台党参 1c 克,生甘草 5 克.煎服 法: 以水 1 000ml, 前服浓液 400ml, 再以水 600ml, 煎取浓液 400ml. 将头二次煎取的 800ml 合并煎取 400ral,分三次温服. 上药服 2 帖,恶心消失,继服 2 帖,精神转佳而停药.(黑龙江中医药 1990;(4):24) (七)上半夜恶寒下半夜烦热 刘熹医案:孙某某,女,3 1 岁,1 984 年 4 月 1 O 日初诊.每晚上半夜恶寒,盖被不能露 风,下半夜烦热,不能复被,白天则一无所苦.经现代医学检查未发现异常.按时辰辨证, 此属阴阳不相顺接,投: 柴胡 10 克,半夏(洗)18 克,黄芩 4 克,人参 4 克,甘草 4 克,生姜 4 克,水煎服. 4 月 1 4 日来诊:服 3 剂后,微感头晕,余症悉除;改用杞菊地黄丸每服 1 丸,日 3 次, 服 1 个月.1987 年 4 月 16 日因治胃痛来诊,追问原病谓:至今未发,无异状.(吉林中医 药 1988;<1>:23) (八)春季发热 崔健民医案:王某某,女,3 1 岁,初诊日期 1 982 年 2 月 1 日.患者于五年前因产后受 凉,发热,游走性关节疼痛.在当地医院诊为"急性风湿热''.经抗风湿治疗,症状消失. 此后,每年春季 2～3 月间则发热,体温最高时达 3 9~C.20 天前因受凉后而发热复作,在 当地医院治疗效果不佳而入院.现症:发热恶寒,口苦咽干,纳谷不香'恶心欲吐,头晕目 眩,小便短赤.体温 3 9~(3,舌质偏红苔薄黄少津'脉数.入院后服达原饮,甘露消毒丹二 周,症状无明显减轻,体温波动在 3 74～38.3~c 2:1~.经重新辨证认为,患者虽证见发 热恶寒'脉数之邪伏膜原证,但发热已数日,恶寒应退而转为但热不寒'脉象虽数,但舌质无 红绛,舌苔无浊腻或白如积粉之象,故非达.原饮之所治.患者虽有发热,呕恶,溺赤,腰 膝困重之湿热内阻之象'但无胸满腹胀,舌苔未见浊腻或淡白,故亦非甘露消毒丹之定.现 证见口苦咽干,头晕目眩,默默不欲食等少阳证.故改用小柴胡汤以和解少阳,扶正达邪. 处方: 柴胡 15 克,黄芩 1 2 克,半夏 1 0 克,党参 1 5 克,甘草 6 克,生姜 5 克. 服 2 剂后,身有微汗,体温降至正常.为巩固疗效,继服原方 2 剂,未再发热,诸证消失. 惟感口干,大便秘.用沙参麦门冬汤以益胃生津.于 1 982 年 2 月 25 日痊愈出院.(河北中 医 1988;<2>:39) 总按: 《素问金匮真言论》云:"平旦至日中,天之阳,阳中之阳也;日中至黄昏,天之阳, 阳中之阴也;合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也;鸡鸡至平旦,天之阴,阴中之阳也.''以 上疾病多是发于子,午,卯,酉时分,乃阴阳交替之时,此时如阴阳之气能顺利交接,人则 不病,否则,则会出现诸多病理变化.这些病变的一个特征就是疾病定时发作.案(一)为子 时发病,至丑时痛剧,乃少阳胆气无力升发,肝木郁滞所致;案(二)为子,午,卯,酉四个 时辰发病, 则属于阴阳二气不相顺接; 案(三)为子, 午时辰发病. 机理同案(二); 案(四)～(七) 均为病起子时,责之于肝胆之气升发不及,或致肺气不降,或使胃气上逆,或令母病及子而 发病;案(八)为春季发病,亦正当肝胆升发之时,升发不及,则气郁而发热.小柴胡汤乃和 解少阳之主方, 一方面能升发肝胆之气; 另一方面能通过转运少阳枢机而起到顺接阴阳的作 用.故诸凡肝胆之气升发不及或阴阳之气不相顺接之病,表现为连续而有规律发作者,用小 柴胡汤治疗皆有良效. 【补述】俞长荣《伤寒论汇要分析》载:友人某,微寒发热,目眩,胸胁苦满,持续多日 不愈. 自诊为少阳病, 亦服过小柴胡汤,但所用柴胡系毛柴胡, 银柴胡,后才用北柴胡八分, 渐加至一钱,连服数剂,证状仍然.自认为证属少阳无疑,何以用小柴胡汤无效?虽非大病, 但 缠绵多日, 苦恼异常. 一日召我商谈. 我说: 仲师创立小柴胡汤, 柴胡用量几乎三倍于参芩, 汝用柴胡不及他药之半.眨君为佐,将如何发挥柴胡除寒热,解半表半里之邪之力?他问: 柴胡须用多少?我说:三钱.他笑云:宁愿再苦几日,不愿冒此大险.我正色告云:汝以我 为"追魂使者''耶?他默不言.后经劝强相加,始用北柴胡二钱,连服三剂而愈
