抗菌药物在孕妇和乳妇中的应用 & |& O+ Y7 B& z! F* s) r) G/ T
1 抗菌药物在孕妇中的应用 : b; {% h* x0 |4 q, f# J
妊娠期,母体除维持自身的需要外,还要供给胎儿生长发育的需要,并为分娩作好准备。因此,全身各器官都要发生一系列解剖和生理变化,细菌感染机会增多。抗菌药物是妊娠期常用药物之一。在选用抗菌药物时需注意药物对母体和胎儿两方面的影响,根据孕妇和胎儿的药理学特点合理应用药物。
& }2 p% F* b- }4 ]3 c% L6 j(1) 孕妇的药物代谢动力学改变
! L/ I7 ^' }# j% l根据孕妇生理学特点,药物在体内的吸收、分布、消除和代谢过程均有一定程度的改变,尤以分布、消除过程影响较大。
# f4 i3 X8 n" ~, S) T, @5 d① 吸收过程 妊娠期胃酸分泌减少,肠胃蠕动减慢,肠张力降低,肠胃排出速率减慢,口服药物吸收可能减少、延迟并降低血药峰浓度,但最终所达生物利用度变化不大,因此吸收过程的影响不太重要。
/ F; H5 ~0 L( O2 @( T② 分布过程 孕妇血浆容量增多,比孕前增加40%—50%,血浆蛋白量减少,在使用常用剂量情况下,血药浓度较正常人均低。特别在剖腹产妇女应用庆大霉素时,其血药浓度可较非妊娠妇女应用相同剂量时约低50%。因此,应根据情况适当增加药物剂量。 % ]3 f4 S/ B! h; p1 Q
③ 消除过程 妊娠期间血容量和新陈代谢增加,血流量增速,肾血流量及肾小球滤过率比孕前增加30%—50%,肌酐清除增加,使主要经过肾脏排泄的庆大霉素、丁胺卡那霉素等以及大多数青霉素和头孢菌素类消除加快,血药浓度降低,因此,在妊娠期间应用上述药物的剂量宜根据情况略高于一般常用量。但有妊娠毒血症肾病变的患者,也可使药物的消除半衰期延长而使药物在体内聚积应注意。 / V& {! }: j3 Z2 Y. `2 u2 s
④ 代谢过程 妊娠期间由于生理变化肝负荷增加,应用某些药物易发生肝脏损害,当四环素每日达2g以上时,可发生严重脂肪变以致死亡:无味红霉素应用于妊娠妇女肝损害发生率明显增高.孕妇服用3周以上时出现血清转氨酶升高者可达9.9%,发生亚临床型可逆肝毒性反立者可达10%— 15%。因此,妊娠期应避免应用上述有肝毒性的抗菌药物。
5 ~6 z p0 y# k8 c' @(2) 抗菌药物对胎儿的影响
' z8 N+ B& M8 ?2 }. ?) ^有些毒性较大的抗菌药物可通过胎盘进入胎儿循环,使胎儿成为间接的药物受害者。所以,妊娠期合理选用抗菌药物是关系到胎儿安全和健康的重要问题。现将抗菌药物对胎儿的影响分为以下几类。 ! Y9 U( C; f- u8 Q
① 绝对禁忌的抗菌药物
& ] s4 ]- b3 D2 F1 P6 ]+ S6 e& E妊娠期间禁用四环素类抗生素,因四环素类易透过胎盘屏障进入胎儿体内各组织,与钙络合成复合物,沉积于胎儿全身骨骼,并持续存在,使骨骼发育延迟,以及正在形成的乳齿黄染,牙釉质发育不全和乳牙形成异常。在动物试验中.四环素可引起肢体畸形.肝肾损害,死胎增多。故四环素类抗生素对孕妇列为禁用:磺胺类药物禁用于妊娠后期,因妊娠后期使用磺胺类,可使新生儿胆红素从血浆蛋白中置换出来,使游离胆红素浓度升高,出现黄疸和核黄疸。妊娠早期不可应用甲氧苄氨嘧啶和乙胺嘧啶,因可抑制叶酸代谢,并可有致畸可能。在妊娠期,尤其在近分娩时禁用氯霉素,因氯霉素可迅速透入胎盘,短时间内即可达到高峰,在胎儿肝中浓度较高,对造血系统有毒性,可引起再生障碍性贫血、溶血性贫血,更严重的是可引起早产儿、新生儿“灰婴综合征”。妊娠期间禁用灰黄霉,因妊娠期间服用可致畸胎或流产。
: | D* b' Y; C# p* f② 有相对危险的抗菌药物
( U; ?% l# F$ G6 r/ K/ M此类主要指对胎儿有一定影响,应避免在妊娠期应用,但临床有绝对的指征时则可充分权衡利弊予以应用。属此类药物者有氨基糖甙类,包括庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素。上述氨基甙类抗生素可通过胎盘屏障,在羊水中的浓度平均约为母体血浓度的30%—60%,且半衰期在胎儿体内明显长于母体。据有关资料报道,庆大霉素的胎血浓度与母血浓度相等,而羊水浓度可略高于母体。由于胎儿肾缺乏清除能力,故极易引起中毒,特别是母体肾功能不全时,更易对胎儿造成肾耳损害,因此在孕妇已有肾功能损害者该类药物列为禁用。此外氨基甙类抗生索还有神经肌肉的阻滞作用,孕妇临产期应用可引起新生儿出生后发生呼吸窘迫症的可能。甲硝唑和 5—氟脲嘧啶动物试验有致突变、致癌、致畸作用,虽在人体目前尚未证实,但还是避免使用为好。喹诺酮类药物如氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星等作用于DNA旋转酶,同时某些品种可致动物软骨损害,妊娠期间均应尽量避免应用。呋喃咀啶、呋喃唑酮在妊娠后期(7~9个月)应用,可使红细胞中缺乏葡萄糖6-磷酸脱氢酶和谷胱苷肽还原酶的新生儿发生溶血性贫血。异烟肼易通过胎盘屏障,干扰维生素B6代谢,引起中枢神经系统损害,故应避免应用,如有指征应用异烟肼时需加用维生素B6。利福平有细胞毒性,在妊娠3个月内应用可致畸眙.应尽量少用;多黏菌素类可透过胎盘屏障,对生物膜有破坏作用,并具有神经毒性和肾毒性应尽量避免应用。妊娠期口服无味红霉素约10%的孕妇可引起血清转氨酶升高和胆汁淤积性肝炎而对胎儿造成损害.故妊娠期应避免应用。
8 |; V* Z+ z" s# h* z: @③ 妊娠期可以使用的抗菌药物:青霉素类、头孢菌素类,大环内酯类(不包括无味红霉素)和林可霉素类及磷霉素等不易透过胎盘,亦无明显毒性和致畸作用,妊娠期必须使用时可以应用。 3 [( i# a; f8 [% [) d
2 抗菌药物在乳妇中的应用
7 O7 ^: d; e4 i6 U% g4 B大多数抗菌药物可通过主动或被动机制分泌至乳汁中,使乳儿无意中成为间接的用药者或受害者。因此,乳妇用药时必须注意可能进入乳汁中的药物对乳儿的影响。进入乳汁中的药物浓度,不仅与用药的剂量有关,而且与药物的蛋白结合率(蛋白结合率低的药物易进入乳汁)、分子量(分子量 <200的药物易进入乳汁,分子量>500的不易进入乳汁)、 pH值(碱性药物易进入乳汁)、脂溶性和电离度(非离子型的脂溶性高的药物易进入乳汁)以及乳妇的肾功能(肾功能损害时,可致血浆中和乳汁中药物浓度升高)有关。故有些药物在乳汁中的浓度与血浆浓度基本相等,乳汁浓度与血清浓度比值近1.0。有些药物在乳汁中的浓度可显著大于血浆浓度,如红霉素等:乳汁中的药物能否对乳儿产生不良反应主要与下列因素有关:
: {+ [) X8 }9 W9 q0 x! J①抗菌药物在乳汁中的浓度 ' ^& ]1 I! l* c) Q7 K+ t
抗菌药物乳汁浓度大于母体血清药物浓度50%者有阿米卡星、氨苄西林、羧苄西林、克林霉素、红霉素、氯霉素、庆大霉素、卡那霉素、雷米封、甲氧西林、链霉素、磺胺、四环素、妥布霉素、甲氧苄胺嘧啶。抗菌药物乳汁浓度小于母体血清药物浓度25%者,一般不产生具有临床意义者有阿洛西林、氨曲南、头孢唑啉、头孢甲肟、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢西丁、头孢三嗪、头孢呋新、美洛西林、萘啶酸、呋喃妥因、甲硝唑、苯唑青霉素、青霉素G等;
$ o0 B6 T R. b% N F②婴儿饮乳量:饮乳量大吸收药物相应较多; 4 J. M" h7 l3 F% H5 o! D$ Z
③婴儿的清除能力:新生儿机体发育不全,对抗菌药物代谢和排泄功能差,易产生不良反应;
3 m0 }& m9 w6 N④药理作用:不同的抗菌药物有各自的药理作用,易自血转运到乳汁中去的药物,同时又易经乳儿肠道吸收的药物,易产生不良反应。 1 I$ e1 t) }4 \2 [3 W/ @4 \
临床常用的经乳汁排泄且能对乳儿产生损害的抗菌药物有四环素,乳儿摄入量可造成乳齿损害。乳汁中的磺胺药含量可相当于婴儿24h内服药量的1/3,此药量可导致核黄疸产生。如婴儿体内缺乏葡萄糖—6—磷酸脱氢酶时,对乳汁中的磺胺类药、氯霉素、呋喃类等异常敏感,可引起溶血性贫血。甲硝唑、喹诺酮类乳汁含量有骨发育不全可能。红霉素静脉滴注时乳药浓度较母血浓度高4~5倍。链霉素、卡那霉素特别在乳妇肾功能损害时,乳药浓度可增加25倍,可引起乳儿肾损害,为确保婴儿健康,乳妇应避免应用上述抗菌药物,如病情需要必须使用时,应停止哺乳。 ?, Q/ ]8 C/ ?6 n: D) t
我个人认为孕乳期尽量避免使用抗生素,安全的应该是青霉素和头孢类的药物,就是有过敏现象,一定要注意。
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