柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征心法
067000 承德医学 院贾春华
以柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征,得意于笔者导师
1、柴胡桂枝干姜汤“治利”探幽
柴胡桂枝干姜汤于仲景著作中凡二见:其一见于宋本《伤寒论》第147条,文日“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”;其二见于《金匮要略·疟病脉证并治》所附《外台秘要方》,名为柴胡桂姜汤,以“治疟寒多微有热,或但寒不热。”两处所论,本方俱无治疗下利的载录,注家中亦少有言及本方能治“下利”者,更有甚者对本方是否仲景所撰发出质疑,若清代医家舒弛远、日人山田正珍等。然而令人尚感欣慰的是,一些医家已认识到本方证的病机有“水饮停蓄”的存在,日本汉医古方派开山
2、柴胡桂枝干姜汤“治利”方义发微
柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎、甘草组成。该方证的病因病机为何,诸家认识颇不一致,纷争的焦点在于“津液耗伤”和“水饮内停”之间展开,若汪苓友于《伤寒论辨证广注·辨少阳病脉证并治法》称“小便不利者,此因汗下之后而津液少也,惟津液少而非停饮,是故渴而不呕”,从津液耗伤而立论;唐容川于《伤寒论浅注补正·太阳篇》调“水饮内动,逆于胸胁,故胸胁满微结,小便不利。水结则津不升,故渴,此为五苓散证见一意也”,从“水饮内蓄”发微。对此笔者更倾向于唐氏,何则?津液耗伤者,仲景鲜用桂枝、干姜,而水饮内停者,常以之温化,此其一;其二,言津液少者,必谓方中有栝楼根,以其能润燥生津,殊不知栝楼根与牡蛎相伍,意在利水,牡蛎泽泻散乃其明证。因笔者旨在弘扬柴胡桂枝干姜汤治“利”之旨,以为新用,故仅从此方面予以阐述。本证之“下利”乃缘于水饮内蓄,渗于肠间所致,故温化水饮,散其结滞是治疗总则。方中柴胡和解升清,黄芩清利肝胆,干姜温中散寒,桂枝温阳化气,栝楼根生津止渴,煅牡蛎散结以固涩,炙甘草温培中土。是方寒温并用,肝脾双调,恰合肠激惹综合征肝郁脾虚,寒热错杂之病机。
3、柴胡桂枝干姜汤与它方相合要旨
柴胡桂枝干姜汤治疗肠激惹综合征,病程短暂,病势轻浅者,径与本方往往多效。而病程长久,病机复杂者,则须与其它方剂相合而取效。据笔者临床经验,合方之时必先抓主症,“下利”为必备症状,并明辨下利特点。主症不明显者,宜综合所见诸症分析,以断病机所在。
列表1于下以省篇幅。
相合方剂 | 功效 | 腹泻特征与主要兼证 | 病机 |
左金丸 | 清泻肝火 降逆止呕 | 呕吐吞酸 胸胁胀痛 | 肝郁化火 肝火犯胃 |
二妙散 | 清热燥湿 | 大便粘腻 小便短赤或带下黄稠 | 湿热下注 |
薏苡附子败酱散 | 温阳祛湿解毒 | 大便粘腻 腹痛湿热内蕴 | 阳失温化 |
痛泻要方 | 疏肝健脾 | 泻必腹痛 泻后痛减 | 肝郁脾虚 |
参苓白术散 | 健脾益气 渗湿止泻 | 下利 食谷不化 四肢倦怠 脘腹痞闷 | 脾虚挟湿 |
四神丸 | 补肾健脾止泻 | 五更泄泻 腰酸膝软 不思饮食 | 脾肾虚寒 |
桃花汤 | 涩肠止泻 | 久利不愈 甚则滑脱者 | 脾肾虚弱 固摄失司 |
金铃子散 | 行气止痛 |
| 肝气郁滞 |
表1柴胡桂枝干姜汤与它方相合要点
以上扼要记述了柴胡桂枝干姜汤与八首方剂的相合要点,亦举其大要而矣。合方之时,务求病机相合,主症兼症相适。对相合方剂,乃至柴胡桂枝干姜汤皆宜灵活加减,或取方中主药以用之,即所谓“师其法而不泥其方”。合方首数或取两方相合者有之,取三、四方相合者,亦非不可,惟以切中病机为要。
4、典型病例
李某,男,38岁。职员。腹泻1年有余,每因饮酒或食用生冷后加重,发作时大便稀薄,日三四行或五六行,纤维肠镜、电子肠镜检查,无器质性病变。某医学院附属医院诊断为:肠激惹综合征。服用黄连素、氟哌酸、补脾益肠丸有所缓解,但效果不著,食用生冷食物或饮酒后仍然发作。1998年10月求诊于余。自谓:泻利时作,腹胀腹痛,口苦咽干,两胁胀满。视其舌红苔腻,脉弦细数。辨为肝胆湿热,脾虚
肠寒。治以柴胡桂枝干姜汤加味:柴胡、黄芩、清半夏、栝楼根、延胡索、干姜各lOg,煅牡蛎30g,桂枝、黄连、甘草各6g。7剂,水煎服。7日后,病人复诊,自述大便日一二次,且已成形,其它诸症亦皆减轻。继予上方加减出入1月余而愈。随访未复发。
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