熊曼琪教授精研《内经》等中医经典著作,博采众长,学识渊博,医理精湛。其于仲景《伤寒杂病论》用力尤深,擅长用经方治疗疑难杂证,并在临证中总结出“抓主证”、“扣病机”和“脏腑功能特点”、“经络循行部位”、“方药功效”以及“现代科研成果”等扩大活用经方的思维方法。熊教授研究糖尿病数十年,积累了丰富的临床经验,兹就其运用经方治疗糖尿病经验介绍如下,以飨同道。
1、白虎加人参汤
白虎加人参汤,《伤寒论》用于治疗阳明胃热炽盛,津气两伤之证。本证可见发热、口渴汗出,舌红苔黄,脉滑数等症。其中以口渴引饮为辨证要点。《伤寒论》中有“大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升”的论述。《金匮要略·消渴病》篇亦有:“渴欲饮水、口干舌燥者,白虎加人参汤主之”的明文。糖尿病初起之际或血糖控制不良时,病人常出现烦渴多饮,多食易饥,口干舌燥,舌红苔黄等症,此为阳明胃腑燥热炽盛,热盛伤津耗气所致。熊教授每用白虎加人参清热泻火润燥,益气生津止渴。方中石膏、知母,清泄胃热为主药,粳米一药,常用淮山代之,人参多用太子参或西洋参,并合玉泉散之意,常加天花粉、葛根、生地、玄参等药,疗效甚佳。饥饿感甚者,胃火炽盛,加黄连与生地、玄参相配,仿清胃散法,既清胃火,又滋胃阴,则消谷善饥自除。口渴甚者,上焦燥热,灼伤肺阴,加黄芩配石膏,知母,清泻肺热,使热清肺宣津布而烦渴自止。
2、桃核承气汤
桃核承气汤是《伤寒论》中泻热逐瘀的代表方剂,用于治疗血热互结的蓄血证。熊教授根据《内经》“二阳结谓之消”,《金匮要略·消渴》“跌阳脉浮而数,浮即为气,数即消谷而大坚,气盛则溲数,溲数则坚,坚数相搏,即为消渴”,以及《金匮·瘀血》“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血”等论述,并通过临床观察,2型糖尿病患者早期或高血糖未控制时,常有多饮、多食,多尿,大便干燥,便秘等症状,认为本证的病机为胃热肠燥所致,而且胃燥热,灼伤阴血,血脉涩滞不行,络脉瘀阻,以致瘀血燥热相互搏结。瘀血即是糖尿病病理产物,又是其致病因素。因此,熊教授认为“瘀热互结”是2型糖尿病的主要病机之一,临床见三多之症,便干便秘,以及口唇紫暗,舌质暗红,边有瘀斑,舌下静脉青紫,脉沉而涩,即辨为瘀热互结,治用桃核承气汤,方中桃仁活血化瘀,桂枝通经活血,大黄、芒硝、甘草、即调胃承气汤,攻下阳明燥热内结,全方配伍,共奏泻热通下,逐瘀活血之功。便秘严重者,大黄、芒硝后下,便秘较轻者,大黄同煎,并去芒硝。然胃肠燥热,每易灼伤阴津,加之消渴之病,阴虚为本,燥热为标,故临证仿增液汤之意,常加养阴清热之生地,玄参兼顾其阴虚之本,既可除“三多”之症及便秘之苦,又可针对阴虚燥热病机。2型糖尿病中晚期,如血糖控制较好,其“三多”症状不明显,但神疲乏力表现突出,伴大便困难,多为气阴两虚,瘀热互结所致,可在上方基础上重用黄芪再加麦冬,以益气养阴。
3、真武汤
《伤寒论》真武汤,仲景用其治疗少阴肾阳虚衰,水气泛滥之证。本证可见形寒肢冷,神疲乏力,腰膝酸软,全身浮肿,头眩心悸,小便不利,舌淡苔白或白滑,脉沉迟弱。但以全身浮肿,小便不利,舌淡苔白,脉沉迟弱为辨证要点。糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症,起病隐匿,一旦病人出现相应的症状,则疾病已进入临床的中晚期。其症状主要表现为下肢或全身浮肿,故糖尿病肾病属中医“水肿”范畴,正如《杂病源流犀烛》所说:“有消渴后身肿者,有消渴而目足膝肿,小便少者。”熊教授认为糖尿病肾病乃糖尿病日久,阴损及阳,导致肾阳虚衰,不能温蒸化气行水,水饮内停,泛滥周身。也就是《圣济总录》所说:“消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利。”水液聚于体内而出现水肿。临证遇此病证,熊教授主以真武汤,温阳化气行水,方中附子温肾助阳以消阴翳,使水有所主,白术燥湿健脾,使水有所制。生姜宣散、佐白术健脾,于制水之中有利水之用。芍药活血脉,利小便,又可敛阴和营,以制姜附刚燥之性。糖尿病肾病为慢性终身疾病,久病多瘀,加之阳虚不能推动血行,水饮内停阻滞脉道,所以糖尿病肾病中医辨证往往兼有瘀血阻滞。熊教授常在真武汤中加丹参、益母草、桂枝通阳活血;若气虚明显,症见神疲倦怠,四肢乏力,肢体酸软者,重加黄芪,再加白参另炖兑服;糖尿病肾病合并高血压者,加钩藤、天麻平肝熄风;若下焦阳虚,水饮内停,又兼有上焦燥热津伤者,宗《金匮要略》消渴篇“小便不利者,有水气,其人若渴,栝蒌瞿麦丸主之。”方中栝蒌根、淮山生津润燥,瞿麦、茯苓淡渗利水,炮附子温阳化气,共奏温阳化气利水,生津润燥止渴之功。
4、肾气丸
肾气丸是补肾阳的代表方剂。仲景用其治疗消渴、虚劳、痰饮、妇人转胞等病证。《金匮要略》消渴篇说:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”熊教授认为消渴之病,以口渴多饮、多食易饥为主症者,属上消中消之证,其病多因肺胃燥热,阴液亏虚。然以多尿为主症的下消有寒热之分。肾为水火之脏,内寓真阴真阳,消渴病日久,病入下焦,阴损及阳,导致肾阳虚衰。肾气丸所治消渴正是下消阳虚之证。肾阳虚衰,即不能蒸腾津液以上润,又不能化气以摄水,故口渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗。因为肾阳虚衰,病人常有神疲倦怠,少气懒言,语声低微,四肢乏力,腰酸膝软,舌淡苔白,脉沉而弱等症,熊教授每用肾气丸温补肾阳,疗效卓著。方中地黄滋阴补肾,山萸、淮山补益肝脾,茯苓,丹皮,泽泻协调肝脾。附子,桂枝温阳暖肾,意在微微生火,以鼓舞肾气,“少火生气”之义。诸药合用,有温补肾阳之效,本方补阳养阴并用,正如张景岳所说:“善补阳者,必于阴中求阳,阳得阴助而生化无穷。”肾阳虚明显者,用肉桂易桂枝,以增温阳之功。小便多者,仿水陆二仙丹意,加金樱子、芡实。气虚甚者,重加黄芪益气。如合并高血压者,则用黄芪配伍性善下行之淮牛膝,以监制黄芪之升。如有下肢轻度浮肿,加牛膝、车前草,仿济生肾气丸温肾活血利水。
5、五苓散
五苓散,仲景用于治疗水饮内停下焦,膀胱气化失司之证。本证可见小便不利,少腹胀满,渴欲饮水、呕吐、舌淡苔白,脉浮等症。其中以小便不利,少腹胀满为辨证要点。《伤寒论》太阳篇及《金匮要略》消渴篇均有“若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”的论述。糖尿病性植物神经病变,影响支配膀胱的骶髓副交感神经及胸髓腰髓交感神经,导致膀胱功能异常。本病早期,偶在生气着急时出现排尿间隔延长,中期病仍可出现尿流变弱,排尿费力,排尿时间延长,多次排尿后仍余沥不尽,甚则小便失禁。晚期可完全不排尿,导致尿潴留或尿路感染。本病称之为糖尿病性神经原膀胱。这类病人多有数年或十几年以上的糖尿病史。熊教授认为膀胱者,州都之官,主化气行水,本证的关键在于消渴日久,气虚及阳,气化失职,水蓄膀胱所致。治当益气通阳,化气利水,应及早使用五苓散加黄芪。方中黄芪可用至每剂30~60g,往往数剂即可取效。有的病人于数日或数年之后反复出现此证,照方再服,均能再次取效。消渴病日久,必有阴虚存在,故桂枝不可多用,应按仲景原意,只宜少量,取其辛温助阳,化气行水,每剂用量一般6g即可,多用则耗伤阴津,反而有害。
6、黄芪桂枝五物汤
黄芪桂枝五物汤,《金匮要略》用来治疗血痹。血痹之病,乃阳气不足,阴血凝滞,血脉痹阻所致,本证以肌肤麻木不仁,脉微而涩为辨证要点。正如《金匮要略》所说:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”。本方有益气温阳,和营通痹之功。糖尿病性周围神经病变,病人常出现肢体麻木疼痛,多呈对称性发作,尤以下肢为甚,由麻木,触电感,蚁爬感,继而刺痛,甚则可呈放射性,或牵扯性,或痉挛性作痛,多以夜间疼痛较剧。熊教授认为,本病病机是糖尿病日久不愈,气阴两虚,血脉瘀阻,肢端失养,气虚血瘀,阳气不达所致,属本虚标实之证,治应标本同治,内治与外治相互结合。仿黄芪桂枝五物汤法,重用黄芪、自拟芪桃汤,益气养阴、活血通痹。药用黄芪、桂枝、白芍、熟地、玄参、牛膝、桃仁、当归、虎杖、知母。外洗之剂,应以温阳和络,活血通脉为法,药用桂枝、乳香、没药、苏木、红花、毛冬青、煎水置温浸泡外洗。熊教授认为本病治疗,既要补气滋阴治其本,又要不忘活血通脉治其标。切忌不顾因虚致瘀的病机特点而一味破血祛瘀。辨证施以外治,既可收到通脉止痛之功,又可避免温通之剂内服伤阴耗液之弊。
7、病案举例
何某某,女,38岁,宾馆服务员。因口渴多饮、多食、多尿反复3年半,加重半年于1987年4月25日人院,住院号43208。患者87年10月出现口渴多饮,多食多尿,经查空腹血糖为16.1mmol/L,诊断为2型糖尿病,经用消渴丸、降糖灵以及中药治疗后,诸症好转,但口渴多饮,多食多尿反复发作,停药或减药则血糖升高。半年前自行减用降糖药,又致口渴多饮,多食多尿加重,而入我科住院治疗。人院时病人口渴多饮,多食多尿,汗出较多,视物昏花,双下肢麻木疼痛,神疲乏力,大便干结,三四日一行,舌质暗红,舌苔薄黄,舌下静脉青紫,脉弦略涩,查血糖为14mmol/L,尿糖(+++),证属瘀热互结,气阴两虚。治以桃核承气汤如味,药用桃仁12g,桂枝9g,大黄10g,芒硝6g(冲服),甘草6g,北芪20g,生地15g,玄参15g。服药2周后,口渴多饮,多食多尿明显改善。大便通畅,每日1次,余症好转,复查血糖为11mmol/L,尿糖(+),继用前方出入半月余,口渴已平,饮食小便正常,诸症转愈,复查血糖6mmol/L,尿糖(+),继用前方出入半月余,口渴已平,饮食小便正常,诸症转愈,复查血糖6mmol/L,尿糖(-),于5月29日出院,出院后续服本院制剂三黄降糖片10片,1日3次维持,后随访病情稳定,查血糖基本控制在正常范围。尿糖空腹、餐后均为阴性,继用三黄降糖片巩固疗效。
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