王键教授运用经方化裁治验4则

 

王键教授是博士研究生导师,出生于新安王氏医学世家,学验俱丰,临床治疗以各种疑难杂症为主。笔者有幸侍诊于王师,见王师常以经方化裁治疗疑难病并获得满意的效果,现从中选取4例,以飨读者。

1　甘麦大枣汤加味治脏躁

林某,女,40岁,2007年5月12日初诊。情志不遂,胸闷喜叹息,偶或气短,夜寐欠安,精神易于疲惫,无端心烦焦躁,月事正常,脉细弦,舌淡,苔薄白。辨证以条达木郁,宁神理气入治。方:(炙)柴胡8 g,(制)香附、甘草、郁金、牡丹皮、半夏各10 g,白蒺藜、淡竹茹各12 g,茯苓15 g,合欢皮、酸枣仁各20 g,淮小麦、夜交藤、生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30 g,大枣10枚。药后诸症明显减轻,情绪渐渐开朗、烦躁渐消、夜寐渐安。原方继进而愈。

按:林某所患之疾乃《金匮要略》所言之妇人脏躁也,由脏阴不足,虚热躁扰心神所致。肝为藏血之脏,体阴而用阳,其性疏泄,喜条达而恶抑郁,肝气不舒,郁而不达。女子以肝为先天,王师认为妇人脏躁多责之于肝,肝气郁滞则情志不舒,郁久而化为热,上扰于心,则心烦焦躁诸疾生矣。此证当属郁证范畴,经曰:“木郁达之。”王师遵此以条达木郁,宁心安神,佐以理气化痰入治。方从仲景之甘麦大枣汤加味。《金匮要略》云:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数不伸,甘麦大枣汤主之。”方中柴胡,辛开苦泄,善条肝达郁,炙用以增强其疏泄之性,并可引诸药归入肝经;(制)香附、郁金等以增强疏肝理气解郁之效;小麦、大枣、甘草即甘麦大枣汤,三药共奏补益心脾、宁心安神之功;合欢皮、夜交藤、酸枣仁、茯苓养心安神。方中亦有淡竹茹、法半夏等清心化痰之物,以为佐使之用。此外合欢皮、茯苓、牡丹皮、甘草、大枣、小麦等药物皆为味甘之品,寓甘润之品滋脏气而止其燥之义。诸药共施,证药相安,其病自瘥。王师教诲曰脏躁亦可见于男子,在诊籍中多得以体现,从条达肝郁理气安神入治,每获良效。

2　黄芪桂枝五物汤加减治血痹

张某,男,62岁,2007年4月14日初诊。病逾5年,症见两腿阵发性发软,既往出现头晕,每次发作持续1 min左右,发作时两腿麻木无知觉,稍事休息或活动,则自行缓解,叠经西医治疗,未见改善。脉来沉细微弱,舌质偏红苔薄。姑从逐痹通脉、益气活血为治,以俟消息。方:萆薢15g,独活、鹿衔草、鬼箭羽、威灵仙、红花各12 g,鸡血藤、葛根各30 g,土茯苓24 g,(炒)川芎、当归、土鳖虫、鹿角霜、杜仲各10 g,蜈蚣2条,钩藤(后下)20 g。二诊:药后诸症仿佛,唯头晕有所减轻,舌脉同前,守原方出入。方:独活、桑寄生、鹿角霜、土鳖虫、桃仁、(炒)赤芍、(炒)白芍各10 g,土茯苓24 g,威灵仙、鹿衔草、淫羊藿、(炒)怀牛膝、红花各12 g,鸡血藤30 g,(制)全蝎5 g,黄芪30 g,桂枝6 g,钩藤(后下)15 g。药后症状明显改善,发作次数减少,麻木酸软见轻,头晕基本消失,脉细微弦,舌淡红苔薄,守方继进。

按:此证当属中医血痹之范畴。邪入于阴则发为血痹。王师认为年迈之体,营卫气血不足,脉络痹阻,则可发为血痹。经曰:“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐。”年过半百而阴气自半,遂六旬之体,阳气渐衰,阴亦不足,风邪乘虚袭于营卫,因此营阴与卫阳失于调和。营血亏虚,则气血失于调畅,经脉失于濡养,故作肢体发软不得用;阳气虚弱,阴寒内盛,则血行滞涩,脉络痹阻,故见肢体麻木而不仁。经曰:“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚则不仁且不用。”王师据此辨证论治,认为该证以脉络痹阻为标,以肝肾亏虚为本,属本虚标实证,治以调和营卫、补益气血、逐痹通脉、兼以祛风为法。方从张仲景《金匮要略》之黄芪桂枝五物汤合独活寄生汤化裁。《金匮要略》云:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”王师临证使用灵活加减。取黄芪桂枝五物汤之黄芪、桂枝、芍药,其中黄芪甘温,益卫固表;桂枝辛甘温,温卫阳、通经脉;芍药养血敛阴和营。三药相合,共奏甘温益气、通阳行痹之效,以遵《灵枢·邪气脏腑病形第四》“阴阳形气俱不足,勿取以针,而调以甘药也”之法。在黄芪桂枝五物汤基础上,方中亦用独活、桑寄生、杜仲、牛膝、川芎、当归、芍药、桂枝、生地黄等,取独活寄生汤义逐痹通络、补益肝肾、养血活血。全方除用甘温益气、调和营卫之外,还以调气、温通与活血同用,集温、通、调、补于一方,再运用祛风搜风之药,共奏逐痹通脉之功。

3　瓜蒌薤白白酒汤加减治心悸

高某,男,29岁,2006年9月2日初诊。连年工作压力很大,生活无规律,身体虚弱,3个月前出现烦躁易怒,心慌心悸,形体疲倦,继而胸闷,气息短促,登楼则诸症尤显,伴头晕汗出,一度有耳鸣情形,眠食尚可,脉来微细而弱,舌质淡暗,略有紫气,苔薄白微腻,心电图及PECT检查未发现明显异常。辨证当属心气不足,心脉痹阻,心神失宁,姑予益气养阴、逐痹通脉为法。方:生地黄、(炒)枳壳各12 g,玉竹、太子参、薤白、全瓜蒌、泽泻、甘松、川芎、荜茇、郁金、(制)香附各10 g,(炙)黄芪、葛根各30 g,紫丹参15 g,北五味子6 g。药后诸症大减,续服后病愈。

按:患者自觉不适后奔波于各地寻医问药,然终未获效,行各项检查亦均属正常,因此心理压力甚大,遂慕名求医于王师。王师嘱其调整心态,怡悦心情为首务。王师辨证心气不足、心脉痹阻、心神失宁乃本病之机。心者主血主脉,心气不足,则推动无力,血液不得畅行,脉络由此而受阻;心主藏神,为五脏六腑之大主,心脉运行不畅,阴血不足,则心神失养,藏神之功失司,心主不明,则烦躁易怒,心慌心悸,胸闷短气诸症生也。气阴两虚为其本,脉络痹阻为其标,本虚标实,治当益气养阴、逐痹通脉为法。方从《金匮要略》之瓜蒌薤白白酒汤化裁,取其通痹之力。《金匮要略》云:胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,主之以瓜蒌薤白白酒汤。方中生地黄、玉竹等味甘质润以养阴补血,且《名医别录·上品》言生地黄:“可补五脏内伤不足,通血脉,益气力。”(炙)黄芪、太子参味甘而同具补气之功。瓜蒌苦寒滑利,豁痰下气,宽畅胸膈;薤白辛温通阳散结,以止痹痛;二药共用,使痹阻得以通畅。《灵枢》亦有“心病宜食薤”之说。每遇胸闷不适因心脉受阻者,王师多选用紫丹参、甘松二药,紫丹参可活血化瘀,《本草纲目》谓之能破宿血、补新血;古亦有“一味丹参,功同四物”之说,还可除烦安神,既能活血,又能养血,安神定志。甘松,理气之功尤显,俾气行则血行。此外,佐以五味子等养心安神之药,郁金、香附等理气之品,使补而不滞。诸药相配,使气阴得补,痹阻得通,心神得宁,诸症悉除。

4　瓜蒌薤白半夏汤加味治胃脘疼痛

张某,男,42岁,2007年3月24日初诊。去年4月份因胃脘胀痛在某医院作胃镜检查,拟诊慢性浅表性胃炎伴糜烂。刻诊:胃脘胀痛明显,甚则波及背部,时嗳气、泛酸水,略感神疲,脉来微弦,舌淡红少苔。王师辨证属阴亏之质,木失条达,胃失和降使然,以养阴疏肝和胃为法。生地黄、枳壳各12 g,沙参、枸杞子、香橼皮、佛手、(制)香附、半夏、薤白、全瓜蒌、(炒)白术、橘叶、丝瓜络各10 g,蒲公英15 g,(炒)谷芽、(炒)麦芽各30 g。药后诸症明显减轻,再服而诸症愈。

按:胃脘疼痛在脾胃病中十分常见,王师每遇此证,多以瓜蒌薤白半夏汤化裁运用。然《金匮要略》云此方用治胸痹不得卧、心痛彻背者,且纵观古籍今方亦多遵仲景之义,用以治胸痹,却鲜有运用此方治疗胃脘疼痛者。王师认为此为肠胃腑气郁滞,清阳运化失司所致之疼痛,以通降化浊之义治此病,可谓独具一格。新安王氏医家《王任之医案》指出:“肠胃属腑,传化物而不藏,故其气以通为补,以下行为顺,腑气着滞,清阳失其展舒,脘腹作痛,治当通利腑气。”王师据此进一步指出,胃脘疼痛之治疗当以通为要。此外,人体经脉之间互相沟通,足阳明胃之经别上通于心,故在经络方面胃与心存在着密切的联系,然针刺有“从阴引阳,从阳引阴”之理,用药亦可效法于此,王师运用瓜蒌薤白半夏汤治疗胃脘胀痛可谓此法之具体体现。患者张某素体阴亏,故王师以养阴达木治其本,和胃降逆治其标,方从魏氏一贯煎与仲景瓜蒌薤白半夏汤化裁,方中生地黄、沙参、枸杞子取一贯煎意滋养阴血以补素体之虚。瓜蒌、薤白、半夏取之于瓜蒌薤白半夏汤通阳启胃、降逆化浊以治其标实。香橼皮、佛手、(制)香附、枳壳等芳香行散、疏肝理气,且香橼皮、佛手亦具疏肝之气而不伤肝阴之效。运用蒲公英等清热散瘀之品,并佐以(炒)白术、橘叶等健脾和胃活络之功。诸药合用,使阴虚得补,郁滞得通,木郁得达,且滋阴不碍胃,通降不伐正,疏肝不伤阴,则诸症自除。

总之,王师运用经方治疗疾病,遵经方之法而不拘泥于此,常结合自己多年实践经验加以应用,取仲景之义而活用其方,对于瓜蒌、薤白等药物则更是灵活变通,取其“通”义不仅施治于胸痹、心悸等病,且用于胃脘疼痛“不通则痛”之治。此外,王师在组方过程中还注重气血的调和,常配伍使用理气行气、活血养血药物,每喜选丹参、佛手之类,俾气血和、阴阳调。

(收稿日期:2008-10-30)

 

（责任编辑：李董男 ）