首届“经方临床学术讲坛”（珠海）会议专家讲稿：皮肤病辨证与经方方证浅谈

广州中医药大学   束永康

皮肤病治疗发展史源远流长，今在此，不作详细阐述。小生仅以个人学习及临证所得与诸君共享并探索经方诊治皮肤疾病之法。于此，余谨抛砖引玉，以得百家争鸣，百花齐放！

皮肤病虽生于外，然大多数由于体内诸多因素引起，即“邪之所凑，其气必虚”。又见《诸病源候论》有载：“头面生疮系内热外虚，风湿所乘”。故皮肤病又当与内在气血阴阳之失调相关。故不可见皮而治皮，祛风养血法亦不可滥用之。

个人诊治皮肤病多遵从以整体辨证为主，局部辨证辅之。然于临证，必当圆机活法。整体、局部，何者先虑之？何者重？何者轻？可循“急则治标，缓则治本”之原则。

病案：患者，女，22岁，在校学生，面部密布结节样痤疮两年，主要分布于额头及眉心，色暗，按之压痛，面油较多，体型瘦弱，腹部拘紧，小腿肌肤甲错，无明显恶寒发热，四肢汗多，易肢冷，余察其情绪甚是焦虑，过于担忧自我形象，纳眠尚可，白日易疲倦，大便调，小便黄，自诉月经推迟，量少，色暗，经前时有小腹坠胀感，无乳房胀痛。舌淡红，边有瘀斑，苔厚腻略夹黄。脉左三部弦细涩，左关重取有阴性凹陷晕，其中脉体B2点尺侧略带涩搏，右三部滑，呈现聚关脉，询问其时有腹胀感，予四逆散合当归贝母苦参丸加减。

处方：柴胡20g   枳壳15g   赤芍15g   甘草10g   当归10g    浙贝母15g    苦参10g    败酱草10g    鸡血藤20g                              7剂                                   煎服法：一日一剂，水煎40分钟，翻煎15分钟，饭后半小时服，日二服。

外用药：桔梗30g    甘草10g    白芷15g     皂角刺15g    当归15g     高良姜15g     丹参20g（最后5min后下）   七叶一枝花15g                                    7剂                                   用法：煎水外洗面部痤疮，一日两次。洗后清水洗净。

整体辨证：少阳厥阴枢机不利。证见肢冷，四末汗多，情绪焦虑，月经后期，量少，色暗，小便黄，小腹坠胀感，腹胀。

局部辨证：阳明痰热。证见痤疮多布于额头，按之压痛，面油较多。

其他兼夹证：血虚血瘀（体质）。证见痤疮、月经色暗，经量少，色暗，腿征甲错，舌淡红，边有瘀斑。

四逆散：少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重。

当归贝母苦参丸：妊娠小便难，饮食如故。

按语：今痤疮诊治大多从《外科大成》肺风粉刺治以枇杷清肺饮。虽可见此类证型，然临证之时不得不以方证为辨证尖端。殊不知《内经》早已明言：“高粱之变，足生大丁，受如持虚”。食积气滞郁证亦乃痤疮常见证型，四逆散基于方证以治疗痤疮考虑气结瘀阻型效果较好，方中柴胡推陈致新，可用于陈旧性顽固性痤疮，枳壳“主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏，益气轻身。生川泽”，用以治疗皮肤郁证型疾患效佳。此案辨证为内夹痰热，故与当归贝母苦参丸，方中当归活血散瘀止痛，浙贝化痰散结，另此药与百合、萱草（黄花菜）同属百合科植物。

《诗经·风·鄘风·载驰》曰：“陟彼阿丘，言采其虻，女子善怀，亦各有行”。此处的“虻”即是贝母，可得此药散心胸郁结之气。另观卢之颐《本草乘雅半偈》言：“少阳之枢药也，根形如贝……以金为用，肝之肺药，肺之肝药也”。另外同科植物百合可以治疗百合病，理学大家朱熹曾语：“萱草，令人忘忧”，在此，小生猜测百合科药物或于精神情志有疗效，故此处选用贝母亦是兼顾情志之患。再观苦参，《本经》载：“癥瘕积聚……溺有余沥，逐水……除痈肿”，另外此药在《名医别录》中又道：

“养肝胆气，安五脏，定志益精，利九窍”，苦参入心泻火安神，与贝母相伍，有益于皮肤病见精神异常、神经功能障碍及紊乱者。

吴尚先曾言：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药”，故皮肤疾患外用药物选用亦当遵循辨证原则。外科疮痈辨证论治皆分阴阳，何况外治之法乎！此案外用方乃桔梗汤加减，桔梗可泻阳明痰火，桔梗汤可治疗咽肿，喉中如有物梗，咽则痛甚。启发于此，余以此方治疗结节性痤疮见压痛者，

疗效可，因此方可透脓，又可用于痤疮脓不外透之时，见实者，可用以透脓散及汤，见虚者可加归芪，丹参色紫，乃水火（黑、红）交融之色，故可逐瘀以交水火，此案乃四逆散寒热不相顺接之厥，故可以丹参外用配合，后下此药，为禤国维教授治疗痤疮经验。“心主血脉，其华在面”，故丹参用以面部痤疮治疗又乃一妙也。高良姜乃仿《杏林碎金录》内外用药渗透入皮之经验，以其温通散寒，可通阳破外寒引药入里。综合观之，外用方全方亦乃寒温并用通阳也。

《师长沙有感》

先秦已成仲景术，方证理法须辨明。

今朝学子遵其训，如沐春风遍地青。

麻桂柴夏附子姜，芩连参归大黄苓。

药中自有药中药，方中亦有方中方。

众医仍惑失正途，首当静心览四经。

若要圆通南阳法，后世良方多留心。

                              ——修安甲午年夏书于羊城