低危前列腺癌患者 警惕过度治疗！

　　“我们的研究应该可以使那些谨慎筛选出来进行主动监测的低危前列腺癌患者放心，他们不太可能遭受疾病的折磨。”作者H. Ballentine Carter博士说。

　　研究于8月31日在线发表在《Journal of Clinical Oncology》上。

　　研究人员报告称，从1995年到2014年，总共有1298名进行了AS的患者参与了这项研究。对患者随访时间的中值是5年（范围是0.01年-18年）。结果显示47名患者死于前列腺癌以外的其他原因，2名患者死于前列腺癌，3名患者出现了癌转移。

　　非前列腺癌死因与前列腺癌死亡/转移的风险比为24：1，也就是说这些患者死于其他原因的几率是死于前列腺癌的24倍。

　　Carter博士说：“前列腺癌的自然进展会在很长一段时期之后出现，有些长达20年。大部分低危前列腺癌患者死于其他原因。”

　　AS作为一种前列腺癌的管理方法，解决了患者被过度治疗的问题。

　　有时候，学者们很难在“不治无损”和过度治疗之间寻求到一个平衡点，但是这次的实验数据或许可以提供帮助。

　　Anthony V. D’Amico博士认为：“该试验得出的数据与其他试验的数据相似，并且也支持AS成为大部分低危前列腺癌患者的管理方法。”

　　D’Amico博士的话中，最关键的词是“大部分”。他认为：“我们不可能为所有低危前列腺癌患者做出同一个结论。”

　　D’Amico博士进行了同期评述。在评述中，他认为试验的焦点应当为：以癌症和患者因素为基础，规定一种经验证的风险评估方案。

　　◆试验细节

　　在该试验中，从1995年1月起，医院开始向低危或极低危前列腺癌患者提供AS作为管理策略。参与研究的患者需满足的标准有临床病程、PSA密度、PSA和Gleason评分。

　　作为AS的一部分，患者们每6个月要进行PSA检查和直肠指检，每年还要进行12点-14点活检。如果活检发现病情恶化，那么医生会推荐病人进行有效的干预。

　　参加试验的1298名患者中，88.4%是白色人种，中位年龄为66岁（范围是41-92岁）。其中有926（71%）名患者诊断为极低危前列腺癌，372（29%）名患者被诊断为低危前列腺癌。

　　10年后，整体存活率为93.0%。肿瘤特异性生存率为99.9%，无转移生存率为99.4%，15年时分别为69%，99.9%和99.4%

　　在一年一次的活检后进行了中位2年的随访，医生们对467（36%）名患者的疾病进行了再分类。在他们当中，361人进行了治疗。另外有109人在缺乏病理分类的情况下进行治疗。

　　◆研究限制讨论

　　D’Amico博士注意到研究中的数据并不适用于所有低危前列腺癌患者。“这项研究不能代表所有患者”他说，特别是年龄>70岁的人和黑色人种。

　　Carter博士及其同事认为试验的最大限制是随访时间过短。随访时间的中值是5年，这仅够对研究进行初步观察。为了得出更明确的关于年轻患者或健康老年患者的结论，研究需要更长的随访时间，因为这两类患者有更长的寿命预期。

　　“随访时间延长后，数据可能会发生变化，但是不太可能发生太大的变化。因为这个年龄组的患者更容易死于其他原因。”Carter博士说。

　　不过，D’Amico博士指出：“随访时间的中值是5年并且前列腺癌本身具有很长的自然病程，因此，15年时的肿瘤特异性生存率和无转移生存率高于99%是对实际比率的过高估计。要想观察到实际比率，那么研究中的所有患者都需要随访15年。”

　　◆主动监测的活检方法

　　另一项问题是AS过程中的活检方法。

　　D’Amico博士指出最近的一项报告（JAMA. 2015;313：390-397）总结到，在AS过程中对所有患者使用活检方法可能是不恰当的。“以12芯针穿刺活检为基础的所有研究都存在着大量漏诊高级别前列腺癌的可能性。”

　　他在同期评述中指出，标准的活检过程使用经直肠超声引导下前列腺穿刺活检，这与范围在41%到48%之间的采样误差有关。这也使得我们难以得出结论：AS是否可以用于健康老人或黑色人种。

　　“使用mpMRI进行靶向活检或许是检测到漏诊疾病的方法，特别是对于那些可能成为AS人选的高危患者来说。”

　　Carter博士也指出，目前医生们不再要求低危人群进行一年一次的活检。而且即使他们真的进行活检，医生们也会使用MRI引导技术，并且经常会请病理学家检查活检组织的PTEN基因表达的蛋白质水平（一种与前列腺癌侵袭性有关的分子标志物）。

　　◆AS在低危前列腺癌患者中的前景

　　根据D’Amico博士所说，在推荐病人进行AS的时候应当考虑到患者因素如种族和伴随疾病，从而使治疗方案个性化。

　　他在同期评述中表示：“作者提供的患者因素和癌症因素的相关信息很有帮助，这两种因素与疾病恶化至Gleason评分7以上有关。不过，当要进行AS时，我们还需要考虑很多患者因素，包括伴随疾病、种族、家族史。这样做出的治疗决策才不会导致漏诊那些可能在患者剩余寿命中发生癌转移的高级别前列腺癌。”

　　D’Amico博士指出未来以风险组为基础的评估方案应该成为关注的焦点。他在同期评述中写到：“我建议我们应当把目光从确定癌转移/死亡的长期几率中移开，因为对于那些诊断为低风险前列腺癌的患者——他们处于AS方案的观察中或只是随机地在AS和干预之间选择了AS——前列腺癌在他们中的占比很低。”

　　“所以，我们关注的重点应当是规定一种经过验证的基于一组癌症因素和患者因素的风险评估方案，使我们有能力通过患者的年龄、健康状况、种族、肿瘤特征、家族史甚至mpMRI图像特点对患者个人做出决策。比起评论AS方案来说，这对我们更有帮助。”