学习颞下入路时,才发现我对小脑幕的理解太肤浅。对小脑幕相关解剖术语(小脑幕、天幕、小脑幕游离缘、小脑幕切迹、小脑幕裂孔、切迹间隙)的概念也非常模糊,所以花了点时间学习学习。
一、熟悉概念
小脑幕(tentorium cerebelli)是由脑膜层硬脑膜的帐篷状折叠(tent-shaped fold of the dura mater)而成,将颅腔分隔成幕上和幕下两部分。小脑幕又名天幕(tentorium)。
小脑幕状如单杆帐篷,小脑幕游离缘(free margin of the tentorium cerebelli)从尖顶(apex)向前下延伸至后床突,与鞍背共同围成一个类似三角形的小脑幕裂孔(Tentorial hiatus),又名小脑幕切迹(Tentorial incisura)。
小脑幕游离缘与脑干之间的间隙被称为切迹间隙(incisural spaces)。切迹间隙被认为分成切迹前、中、后间隙。
硬脑膜在前、后床突及岩尖三者之间形成皱襞,这些硬膜皱襞也被称为韧带。小脑幕向前与鞍膈相延续。
二、小脑幕
小脑幕由硬脑膜的脑膜层内陷折叠而成,呈单杆帐篷(single-poled tent)状,形成于后颅窝的顶部,它位于小脑(cerebellum)与大脑半球的枕叶(occipital lobes of the cerebral hemispheres)之间,又名天幕。颅腔(cranial cavity)被天幕分为幕上部(supratentorial compartment)和幕下部(infratentorial compartment),分别容纳前脑(forebrain)和后脑(hindbrain),幕上腔和幕下腔通过小脑幕裂孔(或称小脑幕切迹)互相沟通,小脑幕游离缘类似衣领样围绕中脑。
小脑幕只存在于哺乳动物和鸟类中。它在鱼类、两栖动物和爬行动物中不存在。与大脑镰一样,小脑幕也可能部分钙化或骨化。在猫和其他一些动物中,天幕完全骨化。
小脑幕有前缘、外侧缘2个缘(margins),上、下2个面(surface),一个尖顶(apex),一个裂孔(hiatus)。向前与颅中窝底的硬膜、动眼神经三角的3个硬膜皱襞(韧带)、鞍膈相延续。在横窦沟、岩上窦沟及小脑幕-大脑镰交汇处形成相应的硬脑膜静脉窦。
1 、小脑幕的两个缘(Margins)
游离缘、附着缘,以及二者交叉向前延续成动眼神经三角的三条韧带,鞍膈。
(1)内侧游离缘(inner free margin):
小脑幕游离缘呈U形。与鞍背共同构成三角形小脑幕裂切迹(tentorial incisura or notch)或称小脑幕裂孔(Tentorial hiatus),供中脑通过。
(2)外侧附着缘(outer attached margin):
除了与切迹相邻的游离边缘外,所有的天幕边缘都牢固地附着在颅骨上。前界附着于岩骨脊(petrous ridge)并分开以包围岩上窦(superior petrosal sinus)。侧边界和后边界分开以包围横窦(transverse sinus)和窦汇(torcula),沿枕内隆突(internal occipital protuberance)和横窦骨沟(osseous groove for the transverse sinus)边缘附着于枕骨和颞骨的内表面。
大脑镰(falx verebri)在天幕尖(apex of the tentorium)之后中线处融合到天幕背表面。直窦被包裹在大脑镰-天幕交界处(falcotentorial junction),在天幕尖处直窦接受Galen静脉和下矢状窦(inferior sagittal sinus),并终止于窦汇(torcular)。
(3)三个硬膜皱襞和鞍膈:
小脑幕游离缘(free margins)和附着缘(attached margins)在颞骨岩尖(apex of the petrous temporal bone)附近交叉,小脑幕游离缘的前端附着于岩尖(petrous apex)和前、后床突(anterior and posterior clinoid processes),并形成三个硬脑膜皱襞(dural folds)——岩床突前、后皱襞(the anterior and posterior petroclinoid folds)和床突间皱襞(interclinoid fold)。岩床皱襞(petroclinoid folds)又名岩床韧带(petrolinoid ligament)、岩蝶韧带(petroshenoidal ligament)、Gruber 韧带(Gruber’s ligament)。
动眼神经三角(oculomotor trigone)位于这些皱襞之间,是海绵窦顶壁后部的一个浅凹区。动眼神经(oculomotor nerve)经动眼神经三角中央穿入海绵窦;滑车神经(trochlear nerve)从动眼神经三角的后外侧边缘进入硬脑膜。
外展神经(Abducens nerve)通过岩斜韧带(petroclinoid ligament)下方进入海绵窦。
形成动眼神经三角顶部的硬脑膜,向内侧延伸穿过蝶鞍(sella)形成鞍膈(diaphragma sellae),覆盖垂体并包含漏斗开口(opening for the infundibulum图3)。膈的前外侧有两个孔(orifices):一骨孔为视神经管(视神经通过其进入眼眶),一硬脑膜孔为颈内动脉穿出海绵窦处。
从游离缘的前部开始,硬脑膜急剧向下倾斜,形成海绵窦的侧壁并覆盖中颅窝。Plaut报道,游离缘前端与岩尖的连接可能位于床突水平以下8 mm和10 mm处,游离缘的低位可能更容易形成天幕下疝(descending tentorial herniations)。
2、小脑幕的两个面(Surfaces)
(1)上凸的上表面(convex upper surface)
从正中向两边倾斜。在正中面(median plane)上有大脑镰(falx cerebri)附着。
小脑幕的上表面面对着大脑半球下内面(inferomedial surface of the hemisphere)的后部。【注:大脑半球额、顶、枕叶的内表面与颞、枕叶的下表面彼此连续,角度非常平坦。在<The Human Brain Surface, Three-Dimensional Sectional Anatomy with MRI, and Blood Supply.1999>一书中将大脑半球分外表面和下内面来描述。】
小脑幕游离缘及小脑幕切迹上方的神经结构包括:钩回→海马旁回→扣带回峡部;视交叉→视束→外侧膝状体;内侧膝状体和丘脑枕。
(2)下表面(inferior surface)
小脑幕下表面后部有小脑镰附着。下表面与上凸的小脑上表面相对应。
3、小脑幕的尖顶:
小脑幕尖顶位于中脑背侧,松果体(pineal gland)正后方。
三、小脑幕切迹及切迹间隙
小脑幕切迹(tentorial incisura)= 小脑幕裂孔(Tentorial hiatus),呈三角形,由小脑幕游离缘与鞍背共同围成。是幕上空间(supratentorial space)与幕下空间(infratentorial space)沟通的唯一通道。
小脑幕切迹缘与中脑上部之间的区域称为切迹间隙(incisural spaces)。根据切迹间隙与脑干的关系将切迹间隙分成切迹前、中、后间隙三个区域。
1、切迹前间隙:
位于中脑前方的切迹间隙称为切迹前间隙。
切迹前间隙在脑干和斜坡之间向下延伸;在视交叉(optic chiasm)周围倾斜向前和向上延伸至胼胝体下区(subcallosal area);它从侧面进入位于前穿质(anterior perforated substance)下方的外侧裂(sylvian fissure)部;从后方在钩和脑干之间进入切迹中间隙。
脚间池(interpeduncular cistern)位于大脑脚和鞍背之间的切迹前间隙的后部,向外与前穿质(anterior perforated substance)下方的侧裂池(Sylvian cistern)相通,向前与位于视交叉下方的交叉池(chiasmatic cistern)相通。脚间池和交叉池由Liliequist膜(Liliequist's membrane)隔开,Liliequist膜是一种从鞍背延伸到乳头体前缘的蛛网膜。交叉池绕视交叉与终板前方的终板池(cisterna laminae terminalis)相通。
切迹前间隙内重要结构:
①willis环(circle of Willis)的所有组成部分:ACA、AComA、ICA、PComA、PCA。
②颈内动脉和基底动脉分叉(the bifurcation of the internal carotid and basilar arteries)。
③视神经和动眼神经以及嗅束的后部穿过切迹前间隙。
2、切迹中间隙:
位于中脑外侧,与颞叶内侧部的海马结构关系密切。PCA和SCA在此间隙内向后走行,滑车神经在此间隙绕中脑外侧向前走行。环池位于中脑外侧面与海马旁回之间。
3、切迹后间隙:
位于中脑后方。大脑内静脉(internal cerebral veins)和基底静脉(basal vein)以及其他属支在切迹后间隙共同汇聚成大脑大静脉(vein of Galen)。
4、颞下入路视角下的切迹间隙
(1)颞下入路视角下的切迹前间隙
(2)颞下入路视角下的切迹中间隙
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