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患者性别：男
患者年龄：40岁
简要病史：主诉：间断头晕2周。现病史：患者2周前无明显诱因出现间断头晕，有昏沉感，持续时间不等，休息后可缓解，余无伴随症状，发病来，神志清，精神可，睡眠正常，饮食正常，大小便正常。体重无变化。余病史无特殊。
体格检查：生命体征平稳，神志清，心肺听诊未见明显异常，听诊肠鸣音正常，双下肢无水肿。神经系统查体：语言流畅，记忆力正常，计算力正常，定向力正常。双侧瞳孔直径3.0mm，光反射灵敏，粗侧视力、视野正常，眼底正常。眼动充分。鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力V级，四肢肌张力正常，深浅感觉正常，四肢腱反射正常、对称，病理征阴性，指鼻试验稳准，轮替试验正常，跟膝胫试验稳。“一”字步行走稳。Romberg征阴性。脑膜刺激征：颈抵抗（-），克氏征（-），布氏征（-）。
辅助检查：头颅MRI：未见异常。
头颅MRA：.右侧大脑中动脉M1段中-重局限性狭窄。
核磁灌注（PWI）：未见明显异常
临床诊断：1.右侧大脑中动脉狭窄 2.血脂异常 3.脂肪肝
治疗经过：入院后完善检查，MRI：1.未见异常 2.右侧大脑中动脉M1段显示局限性狭窄 3.脑PWI未见明显异常。诊断明确。给予抗血小板、改善循环、营养神经、降脂等治疗，患者未在出现头晕症状，出院。院外继续药物治疗，半年后复查。
那么问题来了，1、此患者有必要行介入治疗吗？什么情况下建议行介入治疗？
要想知道需要不要介入治疗，那么要明白为什么这么做，我们都知道脑梗死最重要的是灌注不足，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。
脑血流量与缺血、损伤的关系图
近几十年来的研究表明，颅内大动脉和颅外颈动脉粥样硬化狭窄或闭塞是缺血性卒中的常见原因，欧美人以颅外颈动脉狭窄为主，亚洲和非裔美国人以颅内大动脉狭窄多见。颅内动脉中，大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)供血范围广泛，最易受累，颅内动脉狭窄是中国人群急性缺血性卒中患者最常见的血管病变，占缺血性卒中病因的30％～50％。其中以大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)狭窄最为多见。因此，MCA狭窄的评估非常重要。
随着技术的进步，目前磁共振血管成像（MRA) 、数字减影血管造影( DSA) 、磁共振弥散加权成像(DWI) 、磁共振灌注加权成像(PWI)等检查技术为检查大脑中动脉（MCA) 狭窄及研究其导致缺血性卒中的可能发病机制提供了有效的方法，尤其是PWI 可借助相应的血液动力学参数定量分析缺血组织的血流灌注情况，在临床决策方面起着非常重要的决定！
PWI是什么？
微循环的血流动力学状态称为灌注，反映脑灌注状态的成像称为PWI( perfusion weighted imaging)即灌注加权成像，其成像包括脑CT灌注成像和脑MR灌注成像。由于核磁成像无辐射，成为了临床常用评估脑灌注的为成像方法，目前有2种:动脉自旋标记（ASL）和造影剂首过对比技术。
1)动脉自旋标记法是首先在成像层面供血动脉流人侧施加反转脉冲,使动脉血中的质子磁化矢量发生反转,标记的动脉血经过一定的时间流入成像层面时成像,获得标记的图像。在其他参数不变的情况下不施加反转脉冲获得同层面未标记的图像。用标记的图像减去未标记的图像即可得到灌注图像。动脉自旋标记法的主要优点是不需要造影剂和扫描时间短,缺点是获得的功能信息少(仅能够获得CBF参数)、对运动伪影敏感、信噪比低、图像质量差,仅适合于大面积脑缺血患者的检查,尚未广泛应用于临床。
2)造影剂首过对比技术的原理是:当静脉内团注顺磁性造影剂通过毛细血管床时,血管内磁敏感性增加,局部磁场不均匀,邻近氢质子共振频率改变,导致质子自旋去相位,组织T2缩短,表现为T2加权图局部脑组织信号降低,信号降低的程度与局部血容积和造影剂浓度成正比。根据随时间变化的信号下降-恢复规律可以得到信号时间曲线,反映局部脑组织的血流灌注情况。目前广泛应用于临床。
PWI的参数都有什么？
1）脑血流量(CBF)是指在单位时间内流经定量脑组织血管结构的血流量,单位为ml(min·100g)。
脑血容量(CBV)是指存在一定量脑组织血管结构的血液容积总量,单位为ml/100g。
造影剂平均通过时间(MTT)为血液经不同路径通过特定脑组织的平均时间,根据中心容积定理MTT= CBV/CBF。概念上可认为是血液自动脉端流至静脉端的循环时间,通常以s为单位。
造影剂峰值时间(TTP)是指时间-密度曲线(TDC)上造影剂开始出现到造影剂峰值的时间,单位为s。
脑灌注成像（PWI）的临床应用
(1)评价脑缺血
脑灌注成像最多应用的是评价脑缺血的状态。可以用于缺血性脑血管病的早期诊断,检出常规MR T2加权图和弥散加权成像尚未显示的超早期急性缺血病灶,在发病10min即可显示脑缺血区的部位和范围。异常脑组织灌注区表现为CBF下降,CBV正常或轻度升高,严重时CBV下降,MTT基本正常或延长,TTP延长或消失。脑灌注成像还可以动态反映脑组织血液动力学的变化情况,评价脑缺血的程度,对短暂性脑局部缺血发作(TIA)的研究具有重要的临床实用性（介入手术的评估）。脑灌注成像还可用于显示缺血半暗带（用于指导评价溶栓状态），脑灌注成像可通过2种方法显示半暗带:一是利用CBF的相对值(缺血侧CBF与健侧CBF的比值)来区分梗死组织和半暗带组织,半暗带组织相对CBF的低限为0.2。另外一种方法是根据CBV来区别梗死组织和半暗带组织,CBF下降而CBⅤ正常或轻度升高的组织为半暗带组织,而CBF下降伴CBV下降的组织为梗死区。
(2)脑肿瘤诊断和鉴别诊断
脑灌注成像在脑肿瘤的影像学诊断和鉴别诊断中有很大的价值:①区分肿瘤组织和非肿瘤组织,提供判断脑肿瘤尤其是恶性脑肿瘤的实际大小和范围指标,为临床制定治疗方案提供更准确的影像学信息。②提供肿瘤良恶性的信息,恶性肿瘤血管丰富,血流量大,基底膜不完整,毛细血管通透性增加,灌注成像表现为高灌注,脑血流量和血容量增加。③为脑肿瘤的鉴别诊断提供重要的依据。发生在胼胝体并向两侧半球脑实质侵犯者,需要区别是淋巴瘤还是胶质母细胞瘤,灌注成像呈低灌注提示淋巴瘤,高灌注提示胶质母细胞瘤。脑膜瘤和神经鞘瘤鉴別时,脑膜瘤呈很高灌注,这种很高灌注不见于典型的神经鞘瘤。④用于放射性坏死和肿瘤复发的鉴别,肿瘤复发为高灌注,而放射性坏死为低灌注,肿瘤复发时病变区CBV与正常脑组织CBV的比值常大于2,而放射性坏死常小于1。⑤指导脑组织穿刺活检的位置,穿刺活检应选择恶性程度较高的高灌注区。
了解上述知识，对本例患者诊疗方案就明了了。
本例患者虽然大脑中动脉中-重度狭窄，但患者狭窄侧脑灌注并未降低，说明侧枝循环较好，微循环有足够的血供。且年龄不大，没有太多的危险因素，因此，保守治疗时恰当的。
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