作者：黄亮晴
杨某，女，48岁，2022年1月4日主因咳嗽3周就诊于北京中医医院呼吸科马家驹老师门诊，症见：干咳，伴头痛，乏力，容易汗出，咽部不适，平素怕冷，手足不温，大便溏。舌暗苔裂剥脱。脉沉弱。
马家驹老师予桂枝加附子汤加味：
桂枝15g白芍15g炙甘草12g干姜10g
大枣15g黑顺片15g炒白术15g茯苓15g
苦杏仁10g厚朴15g
日一剂水煎服
辨证分析：患者以咳嗽3周就诊，中医强调整体观念指导下的辨证论治，故治疗咳嗽应着眼于全身的症状反应，不能仅着眼于肺。
患者容易汗出、咳嗽、伴头痛，存在表邪未解，病位在表，畏寒、乏力、手足不温、大便溏、舌暗苔剥脱、脉弱提示为阳虚，为阴证。故六经辨证为病位在表的阴证，少阴病，选用桂枝加附子汤加减。因药房代煎，多无生姜，故用干姜。
患者大便溏属于病位在里，结合畏寒、乏力等症状判断为里阳虚，太阴病，脾虚不能运化湿邪，故加用炒白术、茯苓健脾益气，与附子共奏温阳益气之功。患者咽部不适症状明显，以苦杏仁、厚朴下气除痰。
2022年1月7日复诊：
诸症均明显减轻，头痛已，咳嗽明显减轻，汗出减少，舌脉大致同前。考虑表证减轻，尚未已，继续温阳扶正治疗。予原方继服14剂。
心得体会：本案中体会较深的是患者的舌象。裂纹舌在我原先的认知里总是和津伤固定地联系在一起，或因热盛伤津、或因阴虚液损，但本案患者的一派虚寒之象，无明显伤阴的表现。回归教材会发现血虚不润、脾虚湿侵都能导致舌面出现裂纹，老师更是指出气血阴阳的不足都会导致舌体不能被荣养、舌面萎缩，从而导致了裂纹舌的出现可能。这也提示了我在看待患者的症状的时候，应避免机械地将症状与某一证绑定在一起，而应明白症状产生的原因，理解其背后的病机。
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