仰靠于床，喘息不能平卧，胸闷气促，咳

​作者  林佳明

2022-09-15林氏医门学习第239期

某年，村里有一50余岁老者，久病，乡医治疗效差，病极重，村民均言要进棺材了。患者仰靠于床，喘息不能平卧，胸闷气促，咳嗽，痰多清稀、呈泡沫状，双下肢重度水肿，扪之不温，心悸有欲脱感，小便量少。

查体：面色黧黑，颈静脉充盈，以耳贴胸壁可闻及两肺大量的湿性啰音，心音强弱不等，心律不齐（无听诊器），腹膨，叩诊有移动性浊音，肝肋下二指，双下肢重度水肿。舌质淡胖，边有齿痕，脉结代，极细弱。

详问病史，拟诊冠心病、心衰3级、快速房颤、肺部感染。我只能说拟诊，这全是中医的望、闻、问、切，没有任何的西医检查，大山里医疗条件落后。

辨证为心肾阳虚、水饮内停，水饮之邪凌心射肺，有心阳欲脱之象。治以温阳化饮、宣痹通阳。方用真武汤合瓜蒌薤白桂枝汤：

制附子（先煎）20g，红参15g，白术10g，白芍10g，生姜15g，桂枝10g，瓜蒌15g，薤白10g，茯苓30g，生黄芪50g。3剂。

这里是运用了中药配伍中“相反相激”的技巧，以增强其温阳蠲饮的功效。

配好药，煎好，于晚上6时服下，是夜患者不断咳吐大量清稀痰涎，至晨痰积一大痰盂，视之有1000mL之多，小便量大增，近2000mL。次日喘息、咳嗽大减，下肢肿已减其半。

3剂用完，前方去瓜蒌，加桔梗10g，细辛3g，五味子10g，山茱萸20g，红参减为10g。再进5剂，患者咳微，纳食增加，下肢水肿尽消，可略高枕而卧。

后回乡谈及此病例，知患者经治疗后，病情转平，1年后再发心衰而亡。

述心得，当言临证易见错误

错误一　肺心病，外寒里饮，不假思索使用小青龙汤

肺心病常常由于受寒而诱发加重，多表现为外寒里饮，小青龙汤为正治方。然肺心病数年久咳久喘之人，肺气无不耗散，不可轻用生麻黄，宜用紫苏花、白果代之，以宣肺平喘。

错误二　肺心病，外寒里热，孟浪使用苦寒药

肺心病日久常有心肾阳虚，若感受外邪，表现为外有恶寒发热，里有咳痰黄稠、口干等症，不可孟浪使用大剂苦寒，只宜甘凉，勿伤已损气阳，用药关键在于中病即止，表解后于益气方中佐入桑白皮、鱼腥草等味。

错误三　上热下寒证，治上而忘下

心衰多由肺部感染而加重，临床上有咳嗽、咳黄痰、发热诸症，同时有下肢水肿、四肢不温、畏寒等症，此上热下寒。

初学者只观肺热证急，投清解肺热药，却忘下焦阳气虚，用药寒凉而熄已残之阳，此大忌！

宜于交通阴阳方中佐入清解肺热之品，临床喜用《金匮要略》温经汤加鱼腥草、野荞麦加减，佐入瓜蒌、贝母、桔梗、桑白皮等味，或以苏子降气汤加减，当辨证施治。

错误四　见肿就利尿，不明津液代谢之理

心衰出现水肿极为多见，初学者一见水肿就使用大剂利尿之品。孰不知，水肿形成多与肾阳虚不能化气行水、脾气虚不能转运、肺气虚不能通调水道有关，其中最重要之处在肾。

肾阳足自能化气以行水，凡为气阳虚者，以温阳化气为大法，佐入健脾宣肺之药。

《景岳全书》云：治水肿，“温补即所以化气，气化而全愈者，愈出自然；消伐所以逐邪，逐邪而暂愈者，愈由勉强。

此其一为真愈，一为假愈，亦岂有假愈而真愈者哉？”《丹溪心法》云：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行。”喜以真武汤佐入大剂黄芪、茯苓，桂枝化气行水，可适当用之。然亦不可忘记辨证选方。

错误五　见舌红无苔即言阴虚，不敢使用温阳益气药

错误六　补气以党参代人参，不明药效

治心衰，常需使用人参以固气，临床初学者却喜用党参代之，此为不当。党参益气而无明显固脱作用，不可因价廉而取之。

在临床上发现使用人参疗效明显高于党参。考本草多言人参有大补元气作用，而言党参多为补益脾气，二者功效相差远矣。现代药理研究证明，人参有良好的改善心肌代谢、增强心肌收缩力的作用。