阴阳格拒证的判别标准

胡希恕经方医学

315．少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。白通加猪胆汁汤。

葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生，去皮，破八片 人尿五合猪胆汁一合

右五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。

白通汤是少阴太阴合病，用葱白来解表。但本条出现了下利不止、厥逆、无脉，已经是阴证的重症阶段，是四逆汤证，甚至是通脉四逆汤证（通脉四逆汤是四逆汤加大附子、干姜剂量）。此时即使有表，也要舍表救里了。大家可以想，一个患者，出现了下利不止，导致脱水、失水，容量不足小便就少，导致不能灌注四末而厥逆，就是四逆，血压降低以至于脉搏不能触及（比脉微更重），所以无脉，就是现代医学的休克。一个休克的患者，即使有表证，也不能解表，因为解表就会发汗就会伤津液，此时只能舍表救里，用四逆汤，先里后表。第91条和第372条是这个治疗先后原则的具体应用。

91．伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

372．下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

因此，结合第91条、372条，总结一下表里合病的三种治法：

1、先表后里。先解表，再治里，如第106条：“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。临床上见到一个表证为主，里证不重，完全可以先解表，表证解了，出现了少阳或阳明，以法治之即可。

2、表里双解，如大青龙汤、小青龙汤的表里双解。金元四大家之一刘河间的防风通圣散、双解散，也是这个思路。

3、先里后表，这个情况相对前两者少见，常见于阴证的合病，因为阴证，人体津液阳气不足，假若出现了下利清谷，虚损急迫明显，需要舍表救里，如休克患者的外感，先救命，先治疗休克，舍弃外感，因为治疗外感就要解表发汗，更伤津液。因此，先表后里或表里双解的治法，常见于津液、阳气尚可，不太虚弱时。而先里后表，见于阴证的合病，如少阴太阴合病，津液阳气虚损明显、病情危重时。

第315条，在白通汤下利的基础上，出现了“利不止、厥逆、无脉”，已经属于休克状态的阴寒重证，即使有表，也不能解表。应该用四逆汤或通脉四逆汤回阳救逆、舍表救里，不应当再辛温发汗了，即使葱白的辛温发汗力量弱，也不能用。

山西名老中医李翰卿老先生也认为：白通汤证多在急性时期，若时间稍久，很少适用，因为葱白毕竟有散性，对单纯的阳虚证，应防其虚脱。又曰：没有头痛者，不可用葱白。其实李翰卿老先生的话，也都是指出：没有表证（头痛），不能用葱白和白通汤。

因此，胡希恕先生认为本条是不对的，应该是通脉四逆汤加猪胆汁、人尿，而不是白通加猪胆汁、人尿。

利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。

除了利不止，厥逆无脉，还有干呕、烦，是一个休克基础上的热象，后世称之为阴盛格阳、真寒假热、阴极似阳、浮阳外越等，都是一个意思。

366．下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。

下利、脉沉、脉迟，是阴证的重证的四逆汤证，同时面少赤，身有微热，其面戴阳，是假热，就是格拒的表现，病情已经急迫危急，所以《医宗金鉴》认为阴盛格阳，就是阴证的基础上，伴有色浅赤、发热、烦的假阳证，即真寒假热，实际是重证的阴证。反之，在阳证的基础上，见到四肢厥逆，病情危重的时候，就是阳盛格阴、真热假寒。历代中医病案里面病情最重、最能凸显医家水平的，都是阴盛格阳或阳盛格阴的医案。其实基本功都是辨阴阳，掌握了前面讲的辨别阴阳的五个诊断要点，大家都能准确的诊断及治疗。

我们总结一下格拒证的诊断标准：

阴盛格阳：1、辨证属于阴证，而且是阴证的重证。2、同时在阴证基础上出现了一些阳热的表现（如发热面赤），属于阴盛逼迫阳气外越。3、症状比较急迫，属于急危重症时，就是阴盛格阳或真寒假热证。

阳盛格阴：1、辨证属于阳证，而且是阳证的重证。2、同时在阳证基础上出现了一些阴证的表现（如手足逆冷），属于阳盛逼迫阴气外越。3、症状比较急迫，属于急危重症时。就是阳盛格阴，或真热假寒证。

病情不重时，一般不说格拒证。

《医宗金鉴》辨阳盛格阴、阴盛格阳