作者：林佳明
2022-10-03
【接诊情景】
隆某，女，61岁。2016年12月16日初诊。主诉：颈项强硬酸痛伴咽痛3周。
病史概述：患者3周前患感冒流涕、咽痛，曾自服阿奇霉素、诺氟沙星、风热感冒颗粒等药，一直未愈，且愈加难受，遂求治。
刻诊：颈项部强硬酸痛，全身酸重疼痛不适，尤以肩部、后背、双前臂酸痛为甚，咽干痛，口干，不苦不渴，流黄涕，自觉鼻子冒火灼热难受，两颧红，怕冷怕风，动辄出汗，无发热，无头痛眩晕，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐、无胸闷，走路快时即感到心慌气喘，情绪郁闷、易着急，常思虑过度，心烦，乏力，纳可，大便稍干，2天1次。唇暗，舌暗，舌边尖红，苔薄黄腻，脉弦细，左寸关滑尺稍沉有力，右寸浮尺沉。
六经辨证：少阳太阳阳明太阴合病。
病机：表虚寒，表滞，溢饮，胃虚，水饮，气机郁滞，津伤。
核心病机：胃虚津伤而表里三焦枢机不利。方药：大阴旦汤。
【处方】
柴胡15g，前胡10g，黄芩10g，生晒参片10g，姜半夏15g，白芍15g，炙甘草10g，大枣15g（切开），生姜15g（自备，切片）。
10剂，日1剂，水煎分2次服。
嘱：忌辛辣刺激和过于油腻的饮食。
【辨析思路与答疑解惑】
〔学生A〕我发现老师问诊很细，问诊都需要注意哪些问题？
〔老师〕我们接诊患者时要重视问诊，问诊时一定要全面，一般按照清代医家陈修园《医学实在易》中记载的“十问歌”来问，这个“十问歌”实际上最早是见于《景岳全书》的，陈修园将其修改后更加完善并且通俗易懂。
他在《医学实在易》中载：“问证是医家第一要事……一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”大家最好能够熟记，每次接诊患者按照这个顺序来问诊，就基本上不会遗漏重要的症状了。
〔学生B〕老师，这属于哪一经的病？为什么用大阴旦汤治疗？
这个病根据症状舌脉来辨证，属于多经合病，这位患者当属于少阳太阳阳明太阴合病。
病机有几个层面：一是有太阳中风外邪束表、表虚寒。
二是有水湿滞表，也就是风水。“风水”概念见于《金匮要略》的水气病篇，胡希恕先生在《胡希恕金匮要略讲座》中说得非常精辟：“什么叫作风水？又有水肿，又有外感。”风水就是表证中风兼夹水湿，或表证中风兼夹溢饮。
《金匮要略》有段条文说到：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。”这个脉浮就说明病在表。
《金匮要略》关于四饮中的“溢饮”这么说：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，为之溢饮。”溢饮就是水饮流溢于四肢表位，汗也出不来，表位痹着，腰背四肢等表位沉酸重滞疼痛，外感夹肢体水肿，以及不少的风湿痹证都夹杂有溢饮。
三是有太阴胃虚水饮。
四是还有表不解而邪入少阳，少阳气机郁滞、郁火伤津。
因为患者主诉是颈项强硬酸痛伴咽痛，这就是患者当前所苦之症，所以要从所有病机中提取出核心病机来解决患者所需急治的所苦症状。
因此这位患者的核心病机就是胃虚津伤而表里三焦枢机不利。
治法关键在于疏调三焦、表里，也就是调和枢机，将表邪从表位透出，将半表半里之郁火从三焦清泻，养胃气津液以助化饮降逆，并资助卫气津液固表并生津布津。
方子就选与核心病机最相应的“大阴旦汤”。
〔学生C〕老师，请您具体讲讲是如何辨证的，怎么辨出是少阳太阳阳明太阴合病的呢？
〔老师〕从这位患者的所有症状和舌脉信息来看：
咽痛，颈项部强硬酸痛，全身酸重疼痛及肩、背、双前臂酸痛，苔薄，脉寸浮，为太阳病，外邪束表。
怕冷怕风，动辄出汗，苔薄，为太阳病，中风表虚不固，营卫不和。
颈项酸痛，全身酸痛，肩、背、双前臂酸痛，腰酸，为水湿滞表。
情绪郁闷，易着急，常思虑过度，脉弦，为少阳病，气机郁滞。
咽干，鼻子冒火灼热，黄涕，两颧红，心烦，舌边尖红，苔黄，脉弦细，为少阳郁火，热扰上焦，郁热伤津。
心烦，大便稍干，舌苔黄，脉尺沉有力，为阳明里微结。
动辄心慌气喘，流涕，全身酸重疼痛，苔腻，脉沉弦，为太阴胃虚水饮，水湿，水饮上逆，水湿滞表。
唇暗、舌暗为有瘀血。
这些证辨出来，病机也就出现了。
病机有外邪束表，表虚，水湿滞表，气机郁滞，郁热伤津，里微结。
病机关键在于表里三焦，核心病机就是胃虚津伤而表里三焦枢机不利。
所以，我们学《伤寒》经方医学，用经方治病，完全可以不用脏腑、经络辨证等方法去辨，纯粹用张仲景的六经，也就是六病辨证来辨证。
大家一定要注意，咱们所说的“经”，一定不要理解为经络的“经”。
《伤寒论》中的六经，实际上是“六病”。这个“六经”的真正内涵，就是“六病”，就是人身三阴三阳六大层面的病证系统；
也可以理解为“六法”，六大病证层面的辨治法度。
辨证时，我们将所搜集的全部症状证据，按“六病”归类，分别归于六大类病证系列这个“方证辨治集合”中，再从“六病”系列证候中推出病机，再从病机中提取患者需要急治的核心病机，然后依据方证病机选出最合适的经方。
一、关于大阴旦汤的证治与病机
〔学生D〕老师，您为什么要选择大阴旦汤呢？关于大阴旦汤也看过主治证，有印象，但没有用过，这个方与小柴胡汤在用法上有什么区别呢？
〔老师〕选择“大阴旦汤”是因为这个方子的方证病机为疏利三焦、表里，养胃气津液，升清降浊，敷布津液。
“大阴旦汤”出自南北朝时期南朝齐梁间的著名医家和道教思想家陶弘景的《辅行诀脏腑用药法要》。
这个《辅行诀》，可以说是《汤液经法》的节略本，里面有《汤液经法》的60首经方，而这60首经方中的重要方子如大小二旦汤、四神汤等，在《伤寒论》中有收录。所以在《辅行诀》中有句话说：“外感天行，经方之治，有二旦、六神大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。”
胡希恕先生曾说过，《汤液经法》是《伤寒论》的蓝本。这个“四神二旦汤”不仅是《伤寒论》经方的关键方，也是《伤寒论》经方汤剂的分类标准、经方阴阳配伍和辨治的重要法度。
二旦大小方包括大小阳旦汤和大小阴旦汤，大阴旦汤就是其中之一。
大阴旦汤条文说：“治凡病头目眩晕，咽中干，每喜干呕，食不下，心中烦满，胸胁支痛，往来寒热方：柴胡八两，人参、黄芩、生姜各三两，炙甘草二两，芍药四两，大枣十二枚，半夏一升。”
这个方证条文和汤方组成与用量和《伤寒论》小柴胡汤差不多，只比小柴胡汤多了一味芍药，芍药入少阳阳明，入营血阴分。
《本经》说芍药“味苦平。主邪气腹痛除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。“破坚积”，可以除里结；“主寒热”，可以清热；“益气”，就是可助气化，敷布卫气津液；“利小便”，可利水饮除湿；通血痹血脉可以“止痛”。
所以，这个方子在小柴胡汤调和气机、疏利三焦、透表通里的基础上，还可除血痹，清热利水，除阳明里热微结，敷布津液而止痛。凡是三焦表里气机不畅，津伤不养又伴有水湿滞表者用之最为合适，功在升阴中之阳以助解表，降浊气浊水以助通里。
这位患者外感表邪入里化热，但表证仍存在。怕冷怕风是仍有表证，动动就出汗提示营卫不和；
咽干痛，舌尖边红，上焦有郁火伤津，舌中苔黄提示中焦有热有津伤，有热所以胃纳没影响，苔腻提示有痰湿，舌整体看是半表半里偏于热；容易紧张，思虑过度，心烦，爱着急，是气机郁滞；唇暗提示瘀血；
颈项部强硬酸痛，全身酸重疼痛不适，尤以肩部、后背、双前臂酸痛，就是既有津伤不养又伴有水湿滞表。所以用这个方子是非常合适的。
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