桂枝加厚朴杏子汤方证病机

​作者    中医林佳明

2022-10-21

桂枝加厚朴杏子汤方证病机

〔学生C〕老师，为什么用桂枝加厚朴杏子汤？患者没有咳喘呀？

〔老师〕《伤寒论》中有两条桂枝加厚朴杏子汤证的条文。一是第18条：“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”

这条是说，素有哮喘病的人，因外感风寒之邪患了太阳中风证，外邪仍在而引动宿疾，体内素有的积痰浊气上逆，就在桂枝汤的基础上加厚朴、杏仁。

二是第43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”

这是说，患了太阳中风证，当微汗解表，但误用了下法，下得不重，表证没解，津液轻度缺失，造成表邪轻度内陷阳明上焦，里不虚而气结，并向上向外冲逆，素有积滞的痰饮随浊气上逆，出现气喘、咳嗽或胸闷等证候。

这个实是上焦素积痰饮秽浊化热成实而气结、气逆，但不太实，可在桂枝汤解表而调和营卫的基础上，再加厚朴杏子去通气结、化痰饮、降逆气。

从这两条看，桂枝加厚朴杏子汤里的厚朴苦温，能解表也能通气滞、降气逆、祛水饮，治疗气机逆乱而致的惊悸不安。

阳明气结和太阴虚寒水饮上逆都可以用，阳明病可以用这个药配伍寒凉药，如三个承气汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤。

杏仁甘温，可化虚寒痰饮夹气上逆。

桂枝加厚朴杏子汤的方证病机为营卫不和，里微热气结，气夹水饮上逆。

这个患者发热有时间规律，又有营卫不和的一些症状如怕冷、发热、出汗、颈项部僵硬疼痛等症状所以选桂枝汤调和营卫。

患者虽无咳嗽，但有胸闷，胸骨食道处发胀疼痛，可以拓宽临证思路，视为阳明上焦气结气滞，所以加厚朴杏仁化痰降逆，通滞解结。

《伤寒论》54条说：“患者脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”“脏无他病”，是说里没有什么病，就是一直定时发热汗出，而且经久不愈。

这实际上还是指患了太阳中风，迁延不愈，表证仍在，为什么会定时呢？

表邪已经祛除一部分，而另一部分虽然力度减小，但仍然不时地侵袭机体，而机体卫气津液也会应时趋表抗邪，一般在太阳病欲解时，正邪交争比较剧烈而引起发热自汗。

先其时，就是说要在定时发热自汗没有发作之前给予桂枝汤以截断病邪。

《本经》说厚朴：“味苦温。主中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸气，血痹，死肌，去三虫。”

厚朴在该案中能够解表治疗中风、伤寒、寒热，也能破气滞气结，通气降逆。

只要是气机阻滞或逆乱而引起的惊悸不安或滞塞疼痛，无论寒热，它都可以对治。

气滞、水饮凝聚和血瘀这三者一般是狼狈为奸的。

气滞为主，只有气滞才会血瘀，只有气滞气机逆乱，才会夹水饮逆乱。

所以，治痰饮治血，都要注重治气。

《本经》说杏仁：“味甘温。主咳逆上气，雷鸣，喉痹下气，产乳，金创，寒心，贲豚。”杏仁可治疗“欬逆上气”“贲豚”，说明它的通气降逆之力很强。

所以说桂枝加厚朴杏子汤不论是解表还是降逆，都能兼顾。

〔学生D〕老师，为什么要加黄芪和三七粉？

〔老师〕加黄芪在于加强扶正补虚祛风之力，

《本经》说黄芪：“味甘微温。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。”黄芪能够补虚，治大风。这种风既包括外感风邪，也包括内伤化风。

三七又叫“参三七”，为什么叫参三七呢？来自《本草纲目拾遗》：“人参补气第一，三七补血第一，味同而功亦等，故称人参三七，为中药之最珍贵者。”

我对三七的应用还是有一定体会的。

我在临床上观察发现，不论是外感还是内伤，长期发热而不愈的患者，凡见有瘀血体征，加上三七粉冲服，都可以增强疗效。

这位患者长期发热并有舌暗红、舌下瘀紫体征，说明体内有瘀久而不去，会使气血不畅，营卫壅遏，也会造成长期发热难以治愈。

清代医家黄元御在《玉楸药解》中说三七：“味甘，微苦，入足厥阴肝经。和营止血，通脉行瘀。”

清代医家黄宫绣在《本草求真》中记载：“三七气味苦温，能于血分化其血瘀。”

三七既能止血，又能活血，还能养血。

而且张锡纯在《医学衷中西录》还说：“病愈后不至瘀血留于经络，证变虚劳。”在治疗该病加一味三七冲服，可以通利营卫。

所以三七适时适病机而用，用量并不大，但能起到很妙的辅助疗效作用。

并不仅用于止血活血化瘀之证。

按：患者是朋友介绍来看病的，半月后，朋友来电话说，患者疗效很好，已经痊愈。