公众号 王三虎
魏某，男，52岁，2022年4月28日初诊。主诉：自觉腹胀2年多，饭后尤甚。患者诉因这个病曾住院两次检查、治疗，化验、B超、胃肠镜、心电都做过，检查基本正常，输液治疗，口服西药、中药治疗，治疗后腹胀症状基本没什么变化。既往无基础病。四诊资料：体格中等，身材匀称，无痛苦面容，脐周及偏上腹部胀、痛不明显，难以名状的胀得难受，饭后加重，晚上比白天明显，影响睡眠，晚饭少吃亦胀，有时会嗝气、反酸，不经常，腹部按压不痛不硬，食欲正常，不喜食凉，吃凉东西不舒服，口不干不苦，无口臭异味情况，大便偏干，1-2日1次，2日1次居多，夜尿不多。舌淡红苔薄白，脉沉滑。
辨六经：属于太阴里虚寒，胃气虚
辨方证：厚朴生姜半夏甘草人参汤证
首诊处方：将厚朴20g，干姜6g ，姜半夏9g， 炙甘草10g，党参10g，麸炒枳实15g，煅瓦楞子30g，海螵蛸20g，煅赭石30g，败酱草30g，马齿苋30g，生白术20g，炒白芍20g，大血藤30g，7剂。
处方思路：1.主方厚朴生姜半夏甘草人参汤，《伤寒论》66条:发汗后，腹胀满，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。治疗太阴里虚寒，厚朴宽中行气泄腹满，炙甘草、党参补中生津液，生姜、半夏降逆止呕。
2.加生白术20g，炒白芍20g，炒枳实15g，治疗虚性便干，同时治痞满。二白合用是借鉴全国名老中医药专家何复东教授经验：二白通便方。《本草正义》：“白术最富脂膏，故虽苦温能燥，而亦滋津液。”白术具有“燥”和“润”两面性，大剂量白术生用润燥通便。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》174条文云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”生白术的润肠通便作用，我最早是从经方大家冯世纶老师的经验学习到。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》280条：“太阴为病，脉弱，其人自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”仲景将大黄白芍二药并论，可见大剂量白芍具有泻下通便的功效。方中大量白芍敛阴以生津，甘草益气，二药相合酸甘化阴，使大便软而成形。方中白术+枳实有枳术汤的意思，这个方《金匮要略》治疗水饮病的，李东垣《内外伤辨惑论》中以白术60克，枳实30克，以荷叶烧饭为丸治疗脘腹痞满。白术、厚朴有补中健脾行气，使气行推动有力，促进肠道蠕动功能增强，对便干、腹满有作用。
3.加煅瓦楞子、海螵蛸、煅赭石、败酱草，是临床中常用的一个组方治疗反酸、嗝气的胃部不适，寒热都可以。
4.方中加大血藤的用意：《本草图经》大血藤，归大肠经、肝经，清热解毒、活血、祛风止痛。对慢性腹痛、下腹部不适有很好的作用，尤其是血瘀引起的。
2022年5月4日二诊：还腹胀，但程度明显减轻，睡眠时已不觉胀的难受，大便偏稀，无其他不适，舌下脉络黑粗迂曲。嘱患者晚饭少吃，饭后多走走再睡觉。处方：生白术改炒白术以增强健脾功能，增加芍药用量，加丹参增加活血化瘀力量，7副。
2022年5月15日三诊,腹胀继续减轻，有时还出现反酸，加左金丸，寒热并用。7副。
四诊复诊时，患者腹胀消失，感觉舒服了。
思考：治疗腹胀辨证一般分为三种，一是虚胀，腹满喜温喜按，得温得按则减轻，治用理中汤类温中散寒。二是实胀，为按之痛或拒按或按之硬，治用承气汤类泻里实。三是虚中夹实，腹胀满一般多表现为上午轻，下午重，傍晚尤甚，但胀满发作的时候不喜温按，在病机上以脾气虚弱为本，兼有痰湿阻滞、气机不利等，属虚实夹杂。根据《伤寒论》66条:发汗后，腹胀满，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。364条：下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。推测患者是不是患某病时有表证误治导致的腹胀，后期治疗腹胀不对证而反复不愈。病机虚实夹杂，兼淤血、水饮停里。
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