三仁汤的组方
三仁汤组方巧妙,用药轻取,临床上更是被广泛应用于各种病属湿温在上焦者。原方中飞滑石、生薏苡仁各六钱(18g),杏仁、半夏各五钱(15g),白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴各二钱(6g)。以甘澜水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。现代用法水煎服即可。
三仁汤的功效及解析
三仁汤功在宣畅气机、清利湿热。主治属湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证,主要表现为头痛恶寒、身重疼痛、肢体倦怠、面色淡黄、胸闷不饥、午后身热、苔白不渴、脉弦细而濡。
方中杏仁宣利上焦肺气,气行则湿化;白蔻仁芳香化湿,行气宽中,畅中焦之脾气;薏苡仁甘淡性寒,渗湿利水而健脾,使湿热从下焦而去。三仁合用,三焦分消,是为君药。滑石、通草、竹叶甘寒淡渗,加强君药利湿清热之功,是为臣药。半夏、厚朴行气化湿,散结除满,是为佐药。
综观全方,体现了宣上、畅中、渗下,三焦分消的配伍特点,气畅湿行,暑解热清,三焦通畅,诸症自除。徐大椿云:“治湿不用燥热之品,皆以芳香淡渗之药,疏肺气而和膀胱,此为良法”(录自《临证指南医案》卷五)。
全方药性平和,无温燥辛散太过之弊,有宣上畅中渗下,上下分消之功,寓启上闸,开支河,导水下行之理,可使气畅湿行,暑解热清,脾运复健,三焦通畅,诸证自除,诚为湿温湿重热轻之证的良方。
而其禁忌症为:舌苔黄腻,热重于湿者不宜使用。湿为阴邪、重浊、黏滞,致病多缠绵难愈或反复发作。故湿邪为患,患者可有纳差、胸闷腹胀、大便稀薄、四肢困倦、舌苔厚腻、脉濡或缓等全身症状,在皮肤病方面可表现为局部肿胀、水疱、糜烂、渗液、瘙痒。
究其病因,一为外感时令湿热之邪;一为湿饮内停,再感外邪,内外合邪,酿成湿温。诚如薛生白所言:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”(《温热经纬》)。
卫阳为湿邪遏阻,则见头痛恶寒;湿性重浊,故身重疼痛、肢体倦怠;湿热蕴于脾胃,运化失司,气机不畅,则见胸闷不饥;湿为阴邪,旺于申酉,邪正交争,故午后身热。
三仁汤选用轻灵宣畅利窍之品,集芳香化湿、淡渗利湿、苦温燥湿于一体,更兼以宣展气机,使上焦津气畅行无阻,中焦水湿运化自如,下焦湿邪自有出路,体现了以除湿为主,清热为辅的立方宗旨。根据以上理论依据,三仁汤亦广泛运用治疗各种皮肤疾病。
验案举隅
验案1
患者男,64岁。头颈部出现丘疹半年,头面部红斑、肿胀2d。素体高血压病史,抽烟十余年。半年前因头颈部反复出现丘疹、脓疱、结节伴疼痛以“皮肤疖肿”予抗生素及中药酊外用,症状可改善,但皮疹仍时有反复。
现患者疲乏,头面部片状水肿性红斑,肿胀,轻微疼痛,头皮、颈项部散在毛囊性丘疹、结节、脓疱、囊肿,部分结痂,轻度压痛,局部瘙痒,发热恶寒,口干无口苦,纳可,眠差,二便调。舌偏红苔白腻微黄,脉濡数。
诊断:湿疹伴头面颈部皮肤感染,证属湿热蕴毒证,以清热解毒、利湿止痛为治法。方用三仁汤辨证加减:
薏苡仁、石膏和泽泻各20g,厚朴、金银花、枳壳、大青叶和黄芩各15g,苦杏仁、豆蔻、滑石、法半夏和防风各10g,甘草和白芷各5g。共7剂,日1剂,水煎服。
二诊:头面部红斑肿胀明显消退,瘙痒减轻,纳增,大便偏烂,舌偏红、苔白腻微黄,脉滑。上方去厚朴、大青叶、滑石,加连翘15g、苍术10g,续服1周,诸症缓解,随症加减。
按:患者年老体虚脾虚失运,兼外感岭南湿热之邪,内蕴化毒搏结肌肤发为此病。头面部多发疖肿、红斑、肿胀为湿热之毒上壅所致,疼痛为邪毒瘀滞、不通则痛之象。躯干、四肢红斑、暗红斑、丘疹伴瘙痒为湿热蕴阻、肌肤失养之象,发热恶寒为湿温内蕴、正邪交争所致;口干为湿热内阻中焦,津液耗损之象;眠差为热扰心神所致;舌偏红苔白腻微黄脉濡数均为佐证。
综上所述,病因为年老体虚、感受湿热之邪,病机为湿热蕴毒,故方选三仁汤辨证加减,清利湿热,宣畅气机,辅以祛风解毒。
验案2
患者男,58岁。全身出现红斑、风团伴瘙痒20余天。素体健康,无不良嗜好。现见全身红斑、风团,剧烈瘙痒,无口干口苦,纳欠佳,眠一般,大便烂,小便调,舌偏红,苔白厚腻,脉滑。
诊断:急性荨麻疹,证属风湿热证,以疏风清热、健脾利湿为治法。方予三仁汤辨证加减:
薏苡仁20g,豆蔻、厚朴、防风、生地、地肤子、白藓皮和徐长卿各15g,苦杏仁、白术、广藿香、佩兰和法半夏各10g,甘草和陈皮各5g,土茯苓30g。共7剂,日1剂,水煎服。
二诊:风团发作较前明显减少,瘙痒减轻,纳增,大便烂,舌偏红、苔白腻,脉滑。上方中易土茯苓为胆南星5g,续服1周,诸症消失。
按:患者素体禀赋不耐,外感风湿热邪,内不得泄,外不得消,发于肌肤而成本病。全身红斑风团均为风湿热邪蕴结肌肤的表现,瘙痒为风盛则痒。纳欠佳、大便烂为湿邪困阻,脾胃失于运化的表现,舌偏红苔白腻微黄,脉滑均为佐证。
综上所述,病因为素体禀赋不耐复感外邪,风湿热邪蕴结肌肤,纳欠佳、大便烂,舌偏红苔白厚腻,脉滑均符合风邪外袭,湿温初起的表现,故方选三仁汤辨证加减,行气化湿为本,佐以祛风清热祛湿,诸症得消。
结语
上述医案中病虽有别,然病机均有脾虚夹湿,气机不畅,故治以三仁汤,异病同治。临床上对于湿疹、荨麻疹、痤疮、带状疱疹、银屑病、汗疱疹、脂溢性脱发、黄褐斑、多形性日光疹等多种皮肤疾患,证属湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证者,同时针对患者不同体质、病情个体差异,予以三仁汤对症辨证加减,都可以起到良好的作用。
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