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由于经常出门诊,接诊各种有中医治疗需求的病人,往往会遇到很多困惑,按常规思路治疗不很理想。自从年初参加二届临床分院的学习以来,通过每次大课老师们的分享,多能提点自己的思维,开阔自己的思路,加深对《伤寒论》条文及扶阳思想的理解。现将自己临证过程中的一些感悟简述如下:
一
对多汗证的理解
临床中,很多患者自诉有出汗的症状。有的动则汗出,有的伴有盗汗。根据中医理论,辨证为或表气虚,或阳虚,或阴虚,或实热内盛等。还有一类患者,表现为手足心出汗较多,尤其是手心出汗多,但是患者又没有阳明里实证的表现。临床上用过不少治疗思路,惜效果均欠佳。
记得大课上黄靖老师提到过,患者仅局部出汗,多是由于经气不畅,气血不能流转,局部郁而化热,阳加于阴而成汗。治疗宜疏通经络气血为主。张崇毅老师在讲太阴病时也说,太阴主化。若太阴不化,中焦不通,易生痰饮水湿,瘀阻于脏腑经络,致气血运行失常,表现为各种身体不适,包括出汗异常。
可见,中焦脾胃的运化正常与否,会直接影响人体津液的输布。故手足心的多汗症可以考虑从中焦入手。以前自己治疗多汗症,认为是营卫不和,多以桂枝汤为主加减。其实这种认识还是在标上,没有从本上,从内在的阴阳不和来认识。
对于手足心汗多的患者,多有平日饮食不节,嗜食生冷寒凉,或肥酒大肉,再加上久坐不动,容易造成中焦痰湿、湿热阻滞,汗液不循常道,偏走手足心而出。印象中,在《中医症状鉴别诊断学》一书中曾提到,手足心多汗多用陈皮、厚朴、木香、砂仁之类的药物来治疗,当时不甚理解,而自己多还是从“汗为心之液”的思路入手。现在想来,当时这本书中的治汗就是从中焦入手调理。而只有从中入手,化掉中焦的寒湿痰饮,才能使经络顺畅,气血调和,而出汗自止。
二
对便秘治疗的思考
便秘的患者临床上很多见,自己最初的治疗多是采取通降胃气的方法,同时少量配伍升脾气的中药。很多习惯性便秘患者,年龄偏大,平日即常用麻仁滋脾丸,芦荟胶囊或其它通便药物,往往这类患者的便秘很难纠正。临床中,加用大黄后多能顺利排便,但停用后,病情又反复。按教科书上的思路,用芍药甘草汤之类生津之品增水行舟,或老年人的阳虚便秘,用济川煎等这一类的疗法均不很理想。同时由于这类患者没有明显的痞、满、燥、实的阳明实热症状,使用承气汤类方剂也不对症。对于此类病人一直很是困惑。
前几日拜读刘力红老师的《扶阳讲记》很受触动,提及患者便秘,大便不畅,很大程度与中阳不足有关。由于脾阳不足,运化功能失常,脾胃正常的升降功能受到影响,则表现胃气失降,而见大便秘结。
这一论述又对自己的临床治疗方向有了新的启示,便秘的病机还应该考虑是否存在脾阳不振,治疗以恢复患者脾胃的升降功能为主。此类患者虽数日不便,但无明显的腹胀,或见大便先硬后溏,多是中焦升降枢纽失常。治疗宜开中、温中、理中,还应以桂枝法加减来调理中焦,逐渐恢复中焦气机的正常升降出入,便秘自会改善。
当然,对于同时存在肾阳不足的患者,尤其老年人,在温补脾阳的时候,还要适当配合四逆法,温补坎中一阳来促进机体气化,促进一气流转。
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