童某，男，47岁，湖甫宁乡人，2012年9月14日初诊。患者担任会计工作，头痛20余年，每天头痛，长期靠吃去痛片止痛。近5年来，血压增高，服过多种降压药，仍然不够理想。目前服尼群地平片，血压能够维持在135/90mmHg，但工作紧张、头痛剧烈时，仍然控制不住，有时升高到180/llOmmHg。经多普勒检查，双侧脑血管弹力减退，属于血管性头痛。颈椎片显示，有中度骨质增生。察之面色红润，身体偏瘦，二便正常，睡眠欠佳，头脑昏沉，每天头痛，集中在后头部、头顶，舌红，苔薄黄，脉小弦。用天麻钩藤饮加减：天麻15g，钩藤20g，石决明30g，栀子10g，黄芩15g，怀牛膝15g，桑寄生30g，杜仲30g，龟甲15g，龙骨30g，远志10g，石菖蒲15g。7剂。
9月22日二诊：服上方后，睡眠稍微好一些，仍然头痛，颈部酸胀，特别是伏案工作时加剧，血压高。脉舌同前。用葛根芩连汤加减：葛根90g，炙甘草10g，黄芩15g，黄连5g，赤芍25g，桃仁10g，牡丹皮10g，川芎10g，首乌藤30g，白蒺藜30g，丹参30g，合欢皮10g，茺蔚子1Og。7剂。
9月30日三诊：服上方后，一周来最显著的改善在于，没有出现过一次头痛，睡踞也好了许多，仍然腋尼群地平片，但血压有所降低，为130/87mmHg，舒张压没有超过90mmHg，仍然服上方14剂。
10月1 7日四诊：服上方后，头痛仍然没有出现一次，睡眠进一步改善。患者打算服此方半年，逐步减少和最终停用降压药。
用方思路
高血压是一种综合征，有相当多一部分患者用各种降压药效果都不理想，本案患者即是其中一例。他曾经多次到西医院看高血压专科门诊，用过多种治疗高血压病的组合配方，都无法将舒张压降至90mmHg以下，并且随着每天出现的头痛，往上波动。一诊辨证为肝阳上亢，内有郁火，使用天麻钩藤饮合孔圣枕中丹，平肝熄风，交通心肾，以期降血压，改善头昏痛、睡眠欠佳症状。服后没有效果。二诊见头痛剧烈，颈部酸胀，伏案工作时间长则加剧，这是颈椎病的特征之一，故改用葛根芩连汤加减，取得明显疗效，除了头痛缓解之外，血压也呈现下降趋势。效方不改，嘱咐患者按照原方服用3个月，逐渐减量尼群地平片，最终摆脱对西医降压药的依赖。血匪高患者，大多数属于阴虚阳亢，用镇肝熄风汤、天麻钩藤饮之类有效。本案用常法未效，改从颈椎病的角度进行治疗，达到了降压的效果，说明中医不能为“病”所惑，应当把辨“证”放在第一位。更重要的是，本案也提供了一种从改善颈动脉供血状态入手，治疗高血压病的新途径。
根据我的临床经验，葛根制剂可以疏通颈动脉、改善头部供血状况，黄煌先生称之为“头脑清醒剂”。属于寒证者，可以选用桂枝加葛根汤加减，属于热证者，可以选用葛根芩连汤加减。但是，方中必须重用葛根，每剂至少60g以上，才能达到增加颈动脉血流量的作用，并且不会导致血压升高，可以放心大胆使用。在葛根芩连汤证中，凡有睡眠欠佳者，我常加首乌藤、白蒺藜、丹参、合欢皮。这4味药，在平肝熄风之中，又有疏肝解郁的作用，既可改善睡眠，又可治疗头痛，与本案病情十分合拍，不似石决明、龙骨、牡蛎之类一味沉降。
天麻钩藤饮出自《杂病证治新义》，共11味药，以天麻、钩藤平肝熄风定眩，为君药；石决明平肝潜阳，川牛膝引血下行，为臣药；栀子、黄芩清热泻火，益母草活血利水，杜仲、桑寄生补益肝肾，为佐药；夜交藤、朱茯神安神定志，为使药。本方用于治疗肝肾不足，肝阳偏亢的高血压病，一般表现为关晕、头痛、夫眠多梦、腰膝酸软、夜寐不安等。严重失眠者，我经常合用《备急千金要方》孔圣枕中丹，即加龙骨、龟甲、远志、石菖蒲，以镇静安神、交通心肾。
摘自《铁杆中医彭坚汤方实战录》彭坚著，北京科技出版社出版
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