临床上我自己的体会，在治疗感冒发热之类的急性病时， 更容易检验使用经方、加减用药是否得当。
因为普通的感冒发烧，用对了方子、加减得宜，效果很快就会显现，如果辨证方向错误，用上经方就没有效果，那就要尽快重新辨证。
这个病例是效果相对好一点的，如果有不足的地方，希望大家提出意见指导学习。
01
病例
患者，女 ，12岁
就诊时间：2023-12-05
主诉：发热1天
刻下：发热，高体温38.6℃，头痛，鼻塞，咽干，稍咳嗽，咽痒即咳，无畏寒，纳差，便秘，舌红苔中白厚，脉缺（网诊未能把脉）。
这是一个比较信任我的患儿，因为之前来看诊时也见过数次，对其印象大概就是黄煌教授所说的“柴胡体质”。
黄煌教授所说的柴胡体质是体型中等或偏瘦，面色微黯黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽，肌肉比较坚紧，舌苔正常或偏干。
主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响，四肢冷。
女性会出现月经周期不准，经前多见胸闷，乳房胀痛、结块等。
该患儿体型偏瘦，平时容易感冒，扁桃体容易发炎，头部汗多，鼻根部发青，食欲不佳，好动，脾气大，这是典型的小柴胡汤证体质。
中医辨证：少阳阳明合病夹湿
拟方：小柴胡去党参生姜大枣加干姜五味子汤合三仁汤、升降散
柴胡25g，黄芩7g，法半夏10g，干姜5g，五味子5g，杏仁7g，薏苡仁15g，白蔻仁5g，蝉蜕7g，白僵蚕10g，炙甘草5g，1付，水煎服。
12.05下午二诊：患者中午12点服药一次，下午五点多信息，母亲代诉未能退烧，体温如前，并且喉咙痒干咳、口淡、浑身乏力更明显。
患者虽然咳嗽乏力等症状明显，但是体温并未增高，想起师父治疗发热服药方法是间隔2-3小时给药一次，考虑是药量不足，服药间隔时间太长，未能起效。
依当下症状反应，上方稍作更改：
柴胡25g，黄芩7g，法半夏10g，党参10g，干姜5g，五味子5g，苏叶5g，防风5g，炙甘草5g，生姜5g，大枣7g，1付，水煎服。
12.06三诊：晚上八点半服药，九点体温能够下降0.3℃，嘱间隔一两个小时再吃一次。
12.06早上回复半夜已经退烧
晨起症状：咽痒咳嗽，稍咽痛，口淡，纳欠佳，浓涕，平时便秘，大便今天未解。
拟方：小柴胡汤合桔梗汤加减
柴胡10g，法半夏7g，黄芩5g，党参5g，茯苓5g，干姜5g，五味子5g，辽细辛3g，杏仁5g，防风5g，桔梗7g，苏子5g，苏叶5g，炙甘草5g，生姜5g，大枣7g，1付，水煎服。
12.07四诊：咳嗽，干咳，咽痒即咳，轻微咽痛，口干，鼻塞，眼睛干涩，大便黏臭。
中医辨证：少阳阳明合病
拟方：柴胡加龙骨牡蛎汤
柴胡18g，黄芩7g，大黄3g，茯苓7g，法半夏7g，党参7g，桂枝5g，生龙骨15g，生牡蛎15g，生姜5g，大枣7g，1付，水煎服。
次日诸症愈。
02
辨证思路
初诊望患儿形体属于“柴胡体质”，此类体质的人适合柴胡类方。
依患儿刻下症状，六经辨证：
柴胡体质，发热头痛，纳差--少阳病
咽干，便秘，舌红--阳明病
苔中白厚--湿浊内蕴不化
患儿咳嗽鼻塞，但是咳嗽不明显，并且没有怕风恶寒症状，所以不考虑太阳表证。
是由于少阳之热郁于内，上冲影响肺气宣降失常，郁阻卫阳，故可见咳嗽鼻塞等症，为少阳或然证。
四诊合参，少阳阳明合病夹湿。
少阳病，头痛、发热、纳差，故选小柴胡汤。
少阳热郁上冲所致肺气失宣，郁阻卫阳，见咳嗽鼻塞等症，故去党参生姜大枣，加干姜五味子宣肺降逆。
阳明病湿浊内蕴，郁而化热，病在气分，见咽干便秘，舌红苔白厚，选半个升降散用白僵蚕、蝉蜕清解气分之热，用三仁汤之杏仁、白蔻仁、薏苡仁上中下清分湿邪。
一诊服药一次后间隔5小时咳嗽较前有所加重，干咳，咽痒即咳，口淡，乏力明显，但体温未升高，考虑服药量不足，未能起效。
二诊依当下症状反应，仍以小柴胡去参姜枣加干姜五味子汤。
因咽痒咳嗽明显加防风苏叶，苏叶防风是唐步祺前辈治疗痒咳的经验，起宣透肺气、祛风的作用。
三诊用药有欠缺，未考虑平时便秘，大便未解症状，此属阳明便秘，为少阳阳明合病，未能及时改方。
故用小柴胡汤合桔梗汤后效不佳，下午出现口干等症。
患者症状为干咳，咽痒即咳，轻微咽痛，口干，鼻塞，眼睛干涩，大便黏臭，为少阳阳明合病夹湿，予柴胡龙骨牡蛎汤而愈。
柴胡加龙骨牡蛎汤并非治疗咳喘的常用方，是治疗少阳阳明合病之方。
岳美中老前辈认为，本方是以小柴胡汤去甘草，以调和肝胆，加桂枝抑上冲之气，龙、牡是摄纳浮阳之要药，且龙、牡得半夏、黄芩，能豁肝胆之惊痰，又导以大黄，则痰滞更得下行。有和解肝胆、潜阳熄风、下气化痰之功。
故本案例用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。
03
对柴胡剂使用的延伸
本人在临床实践中，使用柴胡剂时，常常结合患者体质类型，如属柴胡体质，应用柴胡剂就是一个大方向，多使用柴胡剂可取效。
欧阳卫权老师对柴胡剂使用的经验，非常值得学习借鉴。
比如对柴胡体质特点，柴胡系列方剂都有独到见解：
一、柴胡证体质特点
我们在《伤寒论》里面学过很多的柴胡证，其实柴胡证都有一个相同的或者是相类似的一些症候，特别是我们把它拿来治疗内伤杂病的时候，它们这些相同、相类似的点是比较明显的，是什么？
它们都有这种肝胆枢机不利的状态，气机不通，不够顺畅的一个机理存在。
表现在人往往偏于紧张感，由于偏于紧张感的话，脉都偏弦，弦就是端直以长，如按琴弦，绷得很紧的感觉。
肌肉一般来说都是收得很紧的，很少看见一个柴胡证的病人，肌肉是松松垮垮的，这个几乎没有。
一个肌肉皮肤松松垮垮的人你说是要给他用柴胡证治疗，是某某柴胡证治疗，我是不相信的。
即使说治疗有效我也觉得他真的是碰运气的，也可能是其他原因治愈的，因为每一个方有每一个方的特点。
他为什么不会皮肤松松垮垮？
他经常处于一种紧张状态，肌肉收得很紧，不会是这种松松垮垮的肌肉，从这可以推测出来的。
但是从体质来看的话，他们体质有强弱的区别，我们可以根据其体质由实到虚，由强到弱的特点，我们给其进行一个排队。
最强的是大柴胡，其次是柴胡加龙牡汤，因为里面有大黄，其次是四逆散，其次是小柴胡加芒硝汤、小柴胡汤，然后就是柴胡桂枝汤，最后才是柴胡桂枝干姜汤。
从这里我们可以看出，柴胡桂枝干姜汤是整个柴胡证里面体质最弱的。
二、柴胡类方剂
大柴胡汤由小柴胡汤去人参、甘草，合小承气汤去厚朴加芍药而成，合而为治少阳、阳明合病之方。
方中以柴胡、黄芩和解少阳之邪，枳实以内泻阳明热结、行气，赤芍与枳实相配伍可以理气和血以除心下满闷，半夏和胃降逆，大枣与生姜相配能调和营卫而行津液，并调和脾胃。
柴胡加龙骨牡蛎汤是少阳阳明合病状态，同时夹有饮邪，饮邪在哪里呢？
一身尽重，不能转侧，这个是里面有饮邪。其体质较大柴胡汤体质为虚，但又未虚至小柴胡汤的筋骨体质。
四逆散是一个典型的少阳病
《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
本方条文虽冠之以“少阴病”，然实为治疗少阳病气郁之良方，抓住核心病机就是枢机不利。
小柴胡汤其实应该说是少阳加太阴的状态。默默不欲饮食，这是个中焦脾胃系统的不足，实际上严格来说，它是少阳加太阴的状态。
柴胡桂枝汤，是太阳和少阳合病的状态，既有肢体烦疼，微恶寒的太阳表证，又有心下满，胸胁满的少阳兼证，一个兼夹的状态。
柴胡桂枝干姜汤，它是少阳和太阴的合病，它既有少阳热的表现又有太阴虚寒的表现。
在柴胡证里，小柴胡汤的要点是他会有心理压力，形成紧张的状态，但更多的会有脾胃的症状--“嘿嘿不欲饮食”。
小柴胡汤经常拿来治疗胃胀，效果是非常好的。
大柴胡汤，相对于小柴胡汤来说，体质就会壮实很多，它治疗心下急，郁郁微烦，或者按之心下满痛的状态，也有情绪紧张的一面，也有胃不适的一些状态。
小柴胡汤适合体质偏瘦，肤色白，面色发青白的状态。
大柴胡汤适合面色红，体质壮实，甚至还有点肥胖的将军肚，按之心下满痛，心下有紧张感的状态。
四逆散的体质介于大小柴胡汤之间，按照胡老的说法就是只要符合大柴胡汤的证，但是没有大便干，都可以考虑用四逆散。
当然临床上运用四逆散，不仅仅局限于这个要点，要着重于它的气郁。
四逆，就是阳气被郁，不能到达四末，表现为气机郁滞引起的各种证候，包括情绪紧张，压力大。
柴胡桂枝干姜汤，是所有柴胡证里最虚的方，原方条文是“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。
怎么抓住要点呢？
简单地描述为上热下寒，但是这种上热下寒，很多医生搞不清楚，和半夏泻心汤的上热下寒、乌梅丸的上热下寒、潜阳丹的上热下寒混淆不清。
对于这种患者的状态，我形象地描述为慢性疲劳修复剂，它就适合于病情相对来说比较慢性迁延，表现出一种虚衰的状态，但又不是特别厉害，只是局限于太阴。如果很厉害的话，就到少阴去了。
临床上首先要抓住他这个疲倦的状态。其次，疲倦状态表现就会有一些胃肠功能的不适，脾胃的虚寒，表现胃脘胀、隐痛，或胃口不好，或便溏。
同时又有上热，表现就是少阳的热，按脏腑来说就是胆热，心烦、咽干、口干或者头汗出。
胃脘的不适，实际也就是胸胁满微结的特点，心烦可以表现为患者会有烦躁或失眠。
抓住这些特点后，一般来说不管脸上的颜色是否鲜红，是否油腻，都有机会使用。
结语
以上是我的一些分享，很幸运能在林氏医门跟随师父学习，一起和来自全国的各位师兄师姐学习。
在这几个月的学习工作中，使用经方更多更广了，平时遇到困难经常在师父公众号上学习，寻找解决问题的思路。
加上每天都在群里默默学习各位师兄师姐经验，所以对六经辨证使用经方，比之前有了更多的认识。
但认识还是有很多不足，希望能和大家一起学习进步。
作 者 简 介
黄志远，南宁市中医医院主治医师，广西中西医结合学会经方分会委员。
师从钦州市中医医院副院长，副主任医师，钦州市名中医，北京中医药大学（中医学院中医专业本科生）导师，胡希恕经方医学钦州传承基地负责人林佳明教授。
擅于六经辨证经方内服结合针灸外治应用于临床。擅长治疗眩晕，头痛，失眠，心悸，胃肠炎，小儿咳喘，疳积等；痛症，脊柱及其相关疾病等；月经失调，盆腔炎，痛经，不孕等；疲劳综合征等。
座右铭：为明天做好的准备就是今天做到最好。
撰稿丨黄志远
编辑丨黄怀真
校对丨马煜文、曾静怡
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