伤寒133：腰以下冷，腰以上却很热，中医如何治疗

原文分析（上）

第155条条文的原文：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

附子泻心汤方

大黄二两、黄连一两、黄芩一两、附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）

右（上）四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。

仅从字面意义上来理解：

患者胃脘部痞满，而又出现了畏寒汗出，这种情况应该用附子泻心汤来治疗。

附子泻心汤方，大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚，炮，去皮破开，另外单独的煮取药汁，以上四味药，将前三味药切碎，用二升沸开水浸泡一会儿，取出药汁，去掉药渣。再加入附子汁分次温服。

“心下痞而复恶寒”，就是又一次恶寒汗出，说明他曾经恶寒。

那么我们结合第151条：脉浮而紧，而反下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。说明了第155条条文的心下痞是由表证误下而来，风寒入里化热，形成热痞。

那表证应该就没有了。

表证有什么？恶寒发热，或者恶风，或者汗出等等，这都是表证。现在表证入里，已经化热，形成热痞，所以155条的原文说，心下痞，而复恶寒汗出者。

也就是说，一个本来有表证的患者，通过了误下而出现了心下痞，但是这个患者又一次恶寒汗出，是不是表证没解呢？不是，为什么呢？因为它的表证已经通过误下，风寒入里化热形成的热痞。表证既然不在了，为什么还有恶寒汗出呢？

通过仲景给出的附子泻心汤，我们就可以知道，原来这个患者他不是又一次感受了外邪，出现了恶寒汗出，而是素体有阳虚，肾阳虚，在误下后出现了心下痞的热痞，而由于他本来有阳虚，所以他恶寒。阳虚，表阳不固则汗出，所以他用了附子泻心汤。

我们如何判断他是阳虚出现的恶寒汗出呢？还是他表证未解，或者说又一次感受了表证呢？

区分的要点在于它发热与否。如果恶寒发热汗出，那么肯定就是有表证了，要么表证没解或者没有解完全，要么又一次感受了外邪，但是仲景在这里并没有说有发热的临床表现，而是恶寒汗出。

恶寒汗出而没有发热，就证明了他不是表证，而是阳虚表不固出现的恶寒汗出。

仲景把这里叫恶寒，其实严格意义上讲，我们现代呀，区分了恶寒和畏寒，用我们现在的术语，严格来说这个地方叫应该叫畏寒。一般是有表证采用恶寒，畏寒就是阳虚。而仲景在《伤寒论》里并没有把恶寒和畏寒区分开来，因此容易让大家产生误会。

那么是阳虚的恶寒还是有表证的恶寒呢，很容易区分，恶寒发热就肯定有表证。恶寒不发热，那么就是阳虚。另外一个，恶寒如果是有表证的话，你盖再多的被子，它还是恶寒，穿再多的衣服，它还是恶寒。而阳虚如果恶寒的话，你穿衣服盖被子之后，它是可以缓解的。这就是它们的第二个区别。

既然仲景在这里用了附子泻心汤，很显然这个患者他有肾阳虚。为什么不是脾阳虚呢？如果是脾阳虚，或者是用了下法伤及了脾阳，这个时候的心下痞就不是附子泻心汤证了，而是半夏泻心汤证。半夏泻心汤里面是有干姜的，是温脾阳的，而附子温肾阳。

所以我们可以把附子泻心汤和半夏泻心汤做一个比较。

附子泻心汤里面的附子温肾阳，而半夏泻心汤里面的干姜温脾阳。误用了下法之后，如果伤及了脾阳，导致寒热交错，胃热脾寒，那么就用半夏泻心汤。如果说患者素体有肾阳虚，误用了下法之后，并没有伤及脾阳，出现了心下痞的热痞，而由于患者肾阳虚，出现了恶寒汗出，因此用了附子泻心汤，所以脾阳虚用半夏泻心汤的，肾阳虚用这个附子泻心汤。

看一下这个附子泻心汤的煎煮的方法，很特别啊，他是把大黄，黄连，黄芩用沸腾的水泡一下就可以了，但是附子却要另外的煎煮，所以同一个方子用了两种的煎煮方法。最后把这两种煎煮方法所得之药汁混在一起，分温再服。

第155条条文和我们上节课讲的第154条条文的大黄黄连泻心汤又有什么区别呢？为什么第154条的大黄黄连泻心汤里面没有黄芩？而附子泻心汤里面有黄芩呢？我们要知道这个答案，我们接着往下分析。

心下痞是紧接着第154条所说的心下痞，其实就是热痞。热痞如果有肾阳虚，出现了恶寒汗出的，加了附子和黄芩两味药。

为何是加附子呢？因为恶寒汗出，是卫阳虚弱，失于温煦，而卫阳是出于下焦，由肾阳所化生，经上焦开发，以温分肉，肥腠理，熏肌肤，司开合，固护肌表。由于肾阳虚，所以卫阳化生无源，卫阳虚，温煦开合失司，故恶寒汗出。这个与恶寒汗出同时出现的发热、头身疼痛的表证是完全不同的。

所以我们如何补起卫阳？用附子补肾阳，让卫阳化生有源，这样卫阳就补起来了，肌肤温煦开合的问题就解决了，恶寒汗出当然就可以解决。

而附子泻心汤是由大黄黄连泻心汤加了附子和黄芩组成，其中大黄、黄连经过开水这么一泡，是取其气而薄其味，意在清心下之热痞而消痞。

附子另外的煎煮，是使其发挥温肾阳，固肌表之作用。此之所谓：寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏。我们通过它的煎煮的方法，就会发现此方泻痞之意轻，扶阳之意重。

为什么要用黄芩呢？仲景在用黄芩的时候，黄芩一般来说是少阳之专用药，在六经辨证里面，比如小柴胡汤，柴胡配黄芩，黄芩几乎成了少阳病的专用药，包括太阳少阳合并的很多方子里面也都有黄芩。

比方说，第172条太阳、少阳合病之下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。这里的黄芩汤也好，黄芩加半夏生姜汤也好，它都是少阳病的用药。

我们最经典的当然是柴胡配黄芩，和解少阳枢机的经典的方子，所以说黄芩，是清解少阳不可缺少的药物。

而少阳是半表半里。表为阳，里为阴，你可以理解黄芩来调节一半阴一半阳的枢机。

寒属阴，热属阳，所以我们寒热也可以分阴阳，由于药物的寒热属性，也可以把药物分阴阳。当寒药和热药，也即是阴药和阳药在一起用的时候，那么往往就需要调和阴阳之枢机。

特别是在附子泻心汤里面，大黄黄连是苦寒药，而附子又是大热之品。如此苦寒与大热之品在一起，仲景就选用了黄芩。选用了黄芩调和阴阳寒热之枢机。

而且通过学习总结《伤寒论》，我们可以发现一个问题。发现什么呢？

比方说半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤，通通都有黄芩。为什么它们通通都有黄芩呢？因为它们通通都是寒热平调的方子。

附子泻心汤是胃热而肾寒，就是肾阳虚，或者说表阳不固。而半夏泻心汤胃热而脾阳虚，而脾寒。生姜泻心汤，甘草泻心汤都是胃热脾寒。所以都有黄芩来调和寒热阴阳之枢机，唯独治疗热痞的大黄黄连泻心汤没有黄芩。为什么？因为它只有热没有寒，而且热就在胃脘部弥漫，根本不需要黄芩来调和阴阳寒热。

附子泻心汤如果用的好，那么它的临床意义已经远远的超出了第155条条文所给出的内容。难道附子泻心汤仅仅就治一个热痞兼有阳虚，流个汗恶个寒吗？显然不是，那这也太狭窄了。

附子泻心汤在我心目当中，我把它定为治疗上热下寒之主方。就是上中两焦有热，下焦有寒，而且这样的病人，不胜枚举。

原文分析（下）

我随便举几个例子。曾经我遇到过一个病人，他的病名西医叫帕金森综合症。但是他的临床表现是他的腰以下冰冷，但是腰以上却很热，而且胃部痞满，长期都要用开塞露来解大便，烦躁不安，失眠，糖尿病也有。这明显是上焦有热，下焦有寒，手拿脉的时候都在抖。

按照一般的思路，他既然是帕金森手在抖，应该是有风，那么我们是不是得清热祛风？这样能解决吗？显然不能。这样如果能解决，他就不可能治了几十年没有效果而跑过来找我了。

我一看他的这个情况典型的上热下寒，脉象还是数脉。怎么办？附子泻心汤，而且还真要用这种煎煮法，如果不用这种煎煮法，还没有这种效果啊。把大黄，黄连，黄芩用开水冲，附子要另外的熬。

吃完这副药之后，那么用了附子泻心汤之后，当场见效，大便也通了，下身的冷有明显的好转，手抖也明显的好转。烦躁、失眠都有明显好转。

但是这个人，他病了几十年，他来看病的时候是坐着轮椅来的，他的下半身又冷如坐水中，又没有力气，肾阳虚到了一定程度，所以我在附子泻心汤基础上还给他加了补肝肾，强筋骨之品，因为他的下半身已经快废而不用了。所以其实际上我用的是附子泻心汤和地黄饮子加减治疗的。

所以各位，你们没有想到吧，附子泻心汤竟然治疗严重的帕金森综合症。

所以这个经方学好了，只有你意想不到的一些奇效案例，竟然就是追寻经典而来。

另外附子泻心汤还可以治疗上热下寒的各种胃病，还有比方说各种浅表性胃炎，十二指肠球部溃疡、糜烂性胃炎、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎等等，只要他证属上热下寒，无论他西医叫什么病，我们都可以用附子泻心汤的思路去加减治疗，可以达到意想不到的效果。甚至可以治疗烦躁不安，失眠，上热下寒的焦虑症，也能够用附子泻心汤。

那么后世医家所创的清上温下汤的各种版本，几乎都有附子泻心汤的影子。

END

张胜兵

武汉名中医