糖尿病周身疼痛

刘某，女，54岁。主诉：周身疼痛2月余。

2月前，患者从炎热的海南游玩1周后回到降温的北京，逐渐出现身体不适。患者既往有糖尿病病史，注射胰岛素控制血糖，患者诉：在海南游玩期间，气温比较高，胰岛素可能没有保管好，导致胰岛素失效，后回到北京后复查空腹血糖竟达23mmol/L。

1天后患者未予重视，并走访亲戚，当时风大，而且气温在零度以下，在外面等了2个多小时，走访了5家亲戚，开车开了近500公里。后开始发烧，没有伴随其他不适，服用退烧药，烧退，逐渐出现了腰骶部、双手关节肿胀疼痛。患者害怕得了类风湿，就诊于风湿科，行风湿常规、血沉、ANCA等检查未见异常。患者既往有糖尿病病史，而且有更年期的表现，着急后剂周身汗出。患者为求系统治疗，前来诊治。

刻下症见：口干，无口苦，眠差，易汗出，双手关节肿胀疼痛，腰骶部疼痛，遇冷加重，纳可，二便调。舌淡红，苔白，边有齿痕，脉弦细滑。

该患者的主证是双手关节肿胀疼痛以及腰骶部疼痛，遇冷加重，看到“肢节疼痛”，我首先想到的是桂枝芍药知母汤。然后再把桂枝芍药知母汤的病机与患者的病机对照一下，是否对应，假如完全对应了，就用原方，假如患者病机与该方的病机有差别，那么桂枝芍药知母汤原方必须进行调整。有不少经方家强调用经方要原方原量，尽量不要加减，只要看到与经方的方证相对应的某一两个症，就用经方原方，不去考虑患者其他的症是否与经方的原方相对应，这种用法也有取效的机会，但大部分的时候是有不良反应的，大家学习中医，一定要注意中医的精髓——整体观念和辨证论治，决不可刻舟求剑、死板硬套，也不可一叶障目不见泰山。

那么，桂枝芍药知母汤条文见于《金匮要略·中风历节病》第7条：诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。本证为久痹历节之证，乃病久正虚，风寒湿侵入筋骨关节，营卫不利，气血凝涩所致，以身体瘦弱，关节肿大、变形、剧烈疼痛，头晕气短为特征。因风寒湿侵入日久，有渐次化热之象故用桂枝芍药知母汤祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。本方为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子汤诸方化裁而成，方用麻黄、桂枝、防风温散寒湿于表；芍药、知母和阴行痹于里；附子、白术助阳除湿于内；甘草、生姜调和脾胃于中。合而用之，表里兼顾，阴阳并调，气血同治，实为治风湿历节反复发作之良方。

该患者与桂枝芍药知母汤的病机上略有不同。桂枝芍药知母汤多是身体素虚、体内寒湿郁久化热，导致的寒湿与湿热共存的现象。而该患者平素有糖尿病病史以及更年期烦躁出汗的病史，而且有到温热地带游玩而又快速回到寒冷地方的病史，且有明确的受凉病史，导致了疾病的发生。该患者可能为体内已经有湿热，加之受凉导致寒湿内侵，出现的湿热和寒湿共存的现象。该患者能否用桂枝芍药知母汤原方呢？因患者素体湿热为本，桂枝芍药知母汤中单用知母，其清利湿热的作用略小，故须合上四妙散和生石膏加强清热利湿之功；此外，患者关节肿胀疼痛，腰骶部疼痛，遇寒加重，脉沉细，考虑为里有寒湿之太阴病和表亦有虚寒之少阴病，故须加上麻黄附子细辛汤加强温化寒湿之功。加用一味桑枝，加强通络止痛之功。

处方：桂枝30g，白芍60g，知母30g，苍术10g，黄柏10g，川牛膝45g，生薏米30g，生石膏45g，防风15g，附子30g，细辛15g，生麻黄15g，生甘草15g，生姜10g，大枣15g。七剂，水煎服，日一剂。

结果：患者服完七剂后，腰骶部疼痛较前好转，双手关节肿胀减轻，疼痛大减，口干好转，体力较前好转，上方继续调理一个月，腰骶部及双手关节疼痛消失，无其他明显不适。