《姜春华教授应用毒剧药的经验》
作者：董其圣 上海市中医文献馆
本文出处：《辽宁中医杂志》1996
《姜春华用峻药》
作者：董其圣 上海市中医文献馆
姜光华 上海医科大学附属中山医院
本文出处：《上海中医药杂志》1997
姜春华教授应用毒剧药的经验
毒剧药是作用强烈，副反应严重，甚至危及生命的药物，临床一般不用。故中医学家姜春华教授认为，毒剧药虽有致人以命的弊端，但峻烈之性足以截断病势，扭转病机，某些疑难顽固的病证往往非此不效。姜老说:“唯其毒，才能治病。”并盛赞《蠢子医》用霸药的经验。现就姜老尝用砒石制剂砒矾丸治疗哮喘，巴豆制剂巴漆丸治疗门脉性肝硬化，乌头、附子挽回无数危重病人生命的典案精粹，整理如下，以供同道参考。
医药文献是科学研究的成果，临床经验的总结。姜老在使用毒剧药前总是搜集古今文献，全面掌握其药物性能、药理作用、配伍剂量、制服方法、中毒反应、解毒措施。在科学和前人经验的基础上组成安全有效的配方，正确地施于临床。如用砒矾丸治疗哮喘，姜老首先考证了砒剂治喘创始于宋代朱君辅《集验方》的八宝丹。通过《三因方》、《丹溪心法》、《医学入门》、《万病回春》、《名医类案》等宋元名著的有关文献研究，深知砒石虽含三氧化二砷，但性热暴足以劫夺寒痰之窠穴，对“肺窍中积有冷痰”的齁喘宿疾，具有截断扭转的作用，古人盛赞其效如“神”。进而详细地分析了紫金丹、内金丸等13首古方，优选出明矾9g，豆豉15g，砒石2. 5g的最佳配伍剂量，研末为丸。用于治沉寒久冷的寒哮。停喘时间为当天，或3～5日，逐渐缓解者，亦有迟至15日者，但为少数。据估计，当时完全停止者70%，大为改善者20%。亦有若干患者，发作剧烈，连续注射氨茶碱、肾上腺油剂而喘不止者，服后或立刻停止，或逐渐缓解。不仅化毒为和，变废为宝，充分发挥了砒石的应用价值，亦为哮喘这一沉疴顽疾，丰富了治疗手段。
中药有寒热攻补之性，毒剧药物亦不例外，临床使用亦当辨证而施。抓住主证有的放矢，才能一举中的，毒无虚发。如姜老对附子、乌头的应用就是一个例证。附子、乌头，同出于毛茛科植物，两者仅是子、母根之异，附子中亦含有乌头碱，虽含量较低，但服用不当也可引起中毒，故《毒剧中药古今用》将附子归于毒药之中。姜老亦说:“附子是否有毒，我说有毒，唯有毒才能治病”。姜老归纳仲景于《伤寒论》、《金匮要略》中使用附子、乌头的药证为四个方面: 一是四肢厥冷、背寒; 二是疼痛; 三是脉微，沉细欲绝、或无脉; 四是自汗、额汗或汗出不止，提出乌、附的适应症是“阳虚”，冲破了前人“乌附非身凉而四肢厥者不可替用”的框框，用治一切慢性虚寒性的疾病，如胃肠病(呕吐清涎，下痢)、脉管炎、支气管炎、肺炎、结膜炎、宫颈炎等。尤其擅治心力衰竭，姜老指出“附子辛温补火，即能增加人体的生命活动机能，有强心作用，增加心输出量，促进周围血液循环。”曾治一风湿性心脏病咯血患者，方用附子、桂枝、茯苓等，而不用止血药，当时一医友问及咯血用附子得毋更多咯血? 姜老即引江含微《医津一筏》语曰:“阳虚阴必走，水无气以鼓之，不能周流循环是以走也。系肺郁血而出血……要知命门火衰之人，真阳脱出，浮游于上，阴血扰乱……从而脱(咯)出也”。是见胆识过人，毒无虚发。至于对心衰伴发热病人，凡有附子适应证者姜老亦径用之，或以附子与清热解毒药同用，以附子振奋衰之机能，以清热解毒之品清其湿热，或以张仲景之麻黄附子细辛汤，亦是强心与解热同用。关键在于掌握发热之体温与心力衰竭之强弱，两者之间权衡利弊，仅在高热鸱张至顶峰，为防微杜渐，则以麝香、蟾蜍、犀角等一类强心作用的药物以代附子，待其热势下降后再投附子，用之精当。
药物的剂量与药性毒力常形成正相关的关系。毒药之发生中毒，剂量过多是一个常见的原因，然而药量过少则又常无效，因此，掌握安全有效的剂量是使用毒剧药的关键。姜老对毒剧药物剂量的掌握是十分慎重精确的。
首先要严格掌握小量服用。姜老常用生半夏治疗支气管扩张症，不下数千人， 一般用量最高不过9g，从未发生过中毒现象。他用生半夏是以《内经》、《伤寒论》为依据。姜老谓“《内经》中之半夏秫米汤，并没有说明是用制半夏，张仲景《伤寒论》中半夏也只有一个洗字，既不是制也不是熬，这是经方用生半夏之实例。”然而他亦不否认陶宏景所说的“戟人咽喉”及后人生半夏中毒的报道，姜老指出临床处方是汤剂，生半夏经过煎煮则不是生半夏，更何况投极少量粉末混在大量的其他药物中，只饮其汤。姜老常以芋艿为例向病家解释谓“芋艿生嚼令人舌麻，如果煮热，即香软可口”。
其次，姜老在投用安全有效的治疗量时，总是少量试服，观察反应，然后逐渐增加。达到有效限量后，辄即停用，既中病即止。如治疗肝硬化腹水的巴漆丸， 含有毒药巴豆，每天治疗量为4. 5g，含巴豆0. 15g，即从每天服1. 5g开始。逐渐增加为2. 1g，3g，4. 5g之总量。有些毒药因产地不同，毒性含量也有高低，故在制剂过程姜老提出要用定量法，如砒石为自然矿石，三氧化二砷的含量或多或少，难得标准，应用每50g砒石除杂质后，所含砒的百分率来测定它的用量，姜老就是这样处处把住剂量这一关，既发挥它的药效，又防止了中毒的发生。
毒剧药物的使用，当然要防止中毒的发生，如何防微杜渐，清除其毒性，姜老有四方面措施。
毒性药物的临床应用，诚然是用其毒性，以毒攻毒，但有些药物的毒性并非是它的主要药性，诸如巴豆是姜老五十年代治疗肝硬化腹水基本方巴漆丸主药。巴豆中所含的巴豆油，入汤后与碱性物作用，析出巴豆酸，具有剧烈的腹泻作用，但此巴豆油并非其主要药理成份，故姜老使用巴豆均写明巴豆霜，乃去油之巴仁，无峻泻之弊。又如附子，姜老嘱其病人先煎，使附子有毒成分乌头碱加热水解为乌头次碱，乌头原碱毒性可下降为1/1000，此为解毒于防毒之中，是姜老解毒方法之一;第二是注意服法，姜老在使用巴漆丸时，嘱病人勿研碎服，因碎后可刺激胃部引起恶心呕吐，这就象西药的肠溶制剂，使药物直达肠内发挥作用防止或减少对胃肠道的刺激;第三，毒剧药发生中毒反应，必然有其临床表现，或损害胃肠，或损及肝肾，或影响心脏，因此姜老使用毒剧药时十分注意观察药后的症状反应，尤其着重在可能发生的脏腑损害，有时还借助现代实验室检测的条件检查血象，肝肾功能或尿检，从微观上观察有无中毒的情况，若有疑似征象，即停药1～2天，或减服用剂量，以缓解和消除毒副反应;第四是及时采用解毒措施，毒剧药经上述各项措施后一般都不大发生毒副反应。但若万一有个别病人出现中毒反应时，姜老对毒药的解毒措施了如指掌，解毒于未剧之际，如砒石服后出现咽干，胃呆或面浮时及时加用清凉药、健胃药，如绿豆衣、黑大豆、白扁豆、防风、甘草、芦根、茅根、玄参、山栀、黄连、菊花、钩藤、丹皮等，酌情投与，诸药之中姜老对黄连尤为赞赏。如服巴豆霜后见有腹痛者嘱服阿斯匹林片(0. 3g) 腹痛即止。此或也是姜老西药中用的奥秘。
姜老善用峻药，尝用砒剂治疗哮喘，定喘率达70%；甘遂、大戟、巴豆等治疗腹水，为大量晚期血吸虫病患者贏得了手术的机会；生半夏治胃癌、支扩等，缓解了无数患者的痛苦。现就其遗案三则及有关论述，剖析其运用之经验。
案1:
沈某某，男，成人。自幼即有哮喘，逢冬辄作，现又小发，舌淡，脉沉。劫疚平喘。
紫金丹1.5克，每服五粒。先日服2次，后3次。金匮肾气丸9克（晨服）
案2:
顾某某，女，成人。三月起腹胀，至今不消，叩之实音，面足具肿，饥不敢食，舌带紫色，脉沉细弦。攻遂。党参9克，阿胶9克，瞿麦12克，车前子12克（包煎），西瓜皮12 克，桂枝6克，云苓9克。另甘遂、大戟等分，研粉冲服，每日0.6克。
案3:
潘老太。消瘦胃痛三年，现感硬结如盘，疼痛，食则呕，下腹部亦有硬结。舌红、脉细。化瘀降逆。麦冬9克，石斛9克，竹茄9克，山甲9克，白蔻15克，川棟子9克，丹参9克，五灵脂9克，玄胡6克，生半夏6克（先煎），生姜6克。
姜老医案，言简意赅，字里行间，亦足以见其运用峻药之一斑。
述3案，一为冷哮，一为水臌，一为噎膈，都是临床难治之危重病症，其病势发展都可能危及生命。
冷哮为寒痰阻膈，升降失司。肺气不宣，累及血运，气血逆乱则紫绀、肢冷脉伏， 甚至阴阳离决、汗出而脱。哮乃顽痰，非常药所能开豁；砒本剧毒，其劫痰平喘之功称“神效”，并能“绝其根本”，故症虽小发，姜老急以投之。
水臌是湿热互结、水浊停滞，其邪最易化热伤阴，或煽动肝风而手足蠕动；或伤络动血而吐衄血，每致临床措手不及，故急以逐水为要。甘遂大戟峻烈攻下，正所以杜其化热之变。
噎膈多为肺胃阴虚，痰瘀痼结，初起正气未虚犹可救治，食入则呕，化源告竭，则正气衰败，攻补两难，多属不治。故姜老选用降逆止吐作用较强的生半夏，止其呕逆，维持化源，保全生机。
由此可见姜老用峻药的目的并不仅仅是缓解症状，减轻痛苦，更重要的是截断病势，扭转病机，为进一步的治疗争取时间。
案1的紫金丹出自明《万病回春》，方由砒石、豆豉、明矾三味组成。砒是剧毒的峻药，姜老为了使用砒剂曾收集了大量的古今文献，进行深人的研究。如“砒对于支气管哮喘之特殊疗效”一文［1］，即在大量古代文献基础上，考证了砒剂治喘，始于宋代朱君甫《集验方》的八宝丹，并分析了《三因方》、《丹溪心法》、《医学入门》、《名医类案》等宋、元及明代重要医著的有关论述、组方用药，最后确定以紫金丹为基础方；“对伊红性哮喘有效，是否可以因此否定对支气管哮喘有效”一文［2］，通过 现代文献的研究，论证了砒剂不仅对伊红细胞增高的哮喘有效，对一般寒痰内壅的支气管哮喘也同样有效，从而明确了砒剂治喘的应用范围。医学文献是古今医家的经验结晶，科学研究的成果，从文献人手全面地掌握药物的药理性能、配伍剂量、运用范围、禁忌症候、毒副反应、解救措施，临床就能胸有成竹，应付裕如，避免不必要的曲折，可以在前人经验的高起点上有所发现，有所创新。除砒剂外，生半夏、甘遂、大戟等峻药，姜老都有类似的文章，足见文献入手是其运用峻药的人门途径。
甘遂、大戟逐水之峻药。甘遂，《药性论》谓“下五水……大腹疝瘕腹满”。大戟，《本经》言“主十二水，腹满急痛”。案2，患者“腹满不消、叩之音实”，就病而言，两药之主症已具。然而姜老还进一步观察其人的整体健康状况。攻下遂水最易耗气伤津，“凡本有腹泻，极度虚惫，不进饮食者”，或有肝昏迷倾向、显著的食道静脉曲张及多次大量出血黑粪、高热、门静脉血栓形成等合并症者，恐其体质虚弱而正随邪脱，或触发合并症而使病势更趋严重者，都不宜使用。患者“脉沉细弦”并不虚软，正气虽有不足而未至虚惫，犹能忍受攻逐之一击；“饥不敢食”而无腹泻便溏及有关合并症候，其病情相对较为单纯，脾胃犹有化生之能力，攻下不致于促使病情恶化，而自身尤有恢复之可能。据此，姜老遂用遂、戟，以增进汤药的效果。药物的适应症是临床用药依据，然而局部病情的性质和患者整体的健康与体质状况往往并不都一致，片面地见症治症，忽略其个体状态而轻率地滥用峻药，是临床失误的常见原因之一。姜老从病和人二个层次，衡量其对药物的耐受程度，为我们安全使用峻剂提供了宝贵的经验。
生半夏是毒剧峻药中副反应较轻的一味。其有毒成分为胆碱、高龙胆酸、草酸钾、原儿茶醛。其毒性作用是刺激口腔、咽喉、消化道粘膜，虽然对心脏也有抑制作用，严重时也可致喉头痉挛呼吸中枢麻痹，但是“致死罕见”。王延璋认为“所谓生半夏有毒，乃指其‘戟人咽喉’之性而已，非全身性毒物也”。［3］临床一般用量9至18克，甚至也有用至30克者，姜老一般常用9克，而本案只用6克，这是根据仲景轻剂试探，再用重剂的小量始服法。姜老认为药物的剂量与其毒副作用成正比，剂量越大，副反应越强。然而对药物的耐受程度，则因人而异，各不相同。因此，除病势危急，非背水一战不足以挽救外，姜老使用峻药都从以患者能够接受的小剂量开始，然后循序渐进，逐步增至常规用量。这样能使机体有个适应的过程，以利提髙药物的耐受能力，同时也避免了特殊体质发生意外的可能。
此外，在配伍制法、临床观察、解毒措施等方面姜老都有着丰富的经验。总之，姜老用药只求其有效，并不畏其峻烈，然而在运用的过程中，却又步步为营，确保机体不受损害为宗旨，孙思邈之嘱医者曰：胆欲大而心欲小，可谓姜老用峻药的确切写照。
参考文献
［1］ 姜春华，上海中医药杂志，1956；：24
［2］ 姜春华，上海中医药杂志，1957；(1):12
［3］ 王延璋，毒剧中药古今用，中国医药科技出版社第一版，1991、12
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