有一种说法：中医是一门艺术。
我在跟随姜兴俊老师学习并整理其医案的过程中，通过阅读和聆听老师讲解他所治愈的一例重型闭合性脑损伤医案，即深深地感受到中医临证思维与诊疗方法的艺术之美。
2003年3月17日，老师接诊了一名“车祸后昏迷不醒45天”的患者。他是四川省绵阳市梓潼县××镇一名16岁的蒋姓男孩，45天前（2月1日、农历正月初一），患者骑摩托车时不幸与汽车相撞，随即昏迷不醒。为此曾先后在当地县医院和市属3家医院辗转住院治疗至今。
在此期间，某医院CT示：“左侧顶叶脑挫裂伤，有多个小血肿” ；进一步做超导磁共振示：“双侧额顶叶、中脑脑挫裂伤，蛛网膜出血，亚急性期”。该院临床诊断为：“① 弥漫性轴索挫伤； ② 脑干（中脑）挫裂伤；③ 颅底骨折；④ 颌面部软组织挫伤。”
几家医院先后予止血、抗炎、脱水、对症处理，以及高压氧舱等治疗，患者生命体征平稳，但一直昏迷不醒。此次就诊前2周曾有中医先用通窍活血汤（方中用真麝香，每次0.1g，日服3次），后用血府逐瘀汤加减治疗，但服药10余剂，病情毫无改善，患者仍呈类植物人状态，家属遂用担架抬至老师门诊处就诊。
就诊时患者躺于担架上，神志昏迷，呼之不应，眼嘴闭合，面色璪白，毫无表情，外观头部已无明显伤痕，血压、呼吸、心率均正常，但刺激肢体无反应。看到患者的这些临床表现，再结合病史和CT、磁共振报告，并根据国际通用的格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法进行判断，可以明确患者的西医诊断为重型闭合性脑损伤。理由是：
1、患者因车祸受伤后立即出现昏迷并持续时间长达45天，根据这一临床特征，再结合CT、磁共振报告，并参考某医院的临床分类诊断，可确定患者的颅脑损伤属于原发性脑损伤。
2、患者虽然在某医院曾经检查发现颅底骨折，但仅为程度较轻的线形骨折，而且没有头皮裂伤、硬脑膜破裂和脑脊液漏，故为闭合性脑损伤。
3、Glasgow昏迷评分法按照评分多少，将颅脑损伤分为轻型（13～15分）、中型（9～12分）和重型（3～8分）。患者外伤后昏迷6小时以上，睁眼反应为——不能睁眼（“眼嘴闭合”）1分，言语反应为——不能发音（“呼之不应”）1分，运动反应为——刺痛时肢体松弛，无动作（“刺激肢体无反应”）1分，三项合计只有3分，故为重型闭合性脑损伤。
这么重的病，中医能治吗？初读此案时我曾产生过这样的疑问，但听老师讲解后便疑云顿消：
患者虽然病情严重，曾经西医治疗45天（其中高压氧舱治疗35天）、中药治疗2周，病情毫无改善，已呈类植物人状态，但还是有一线希望： 一是从西医诊断的角度判断预后，患者系原发性脑损伤，颅内血肿小，未行开颅手术，生命体征平稳，其预后较之继发性脑损伤为好；二是从中医生理功能角度判断预后，患者年方十六，身高接近1.70米，身体发育较好，具有生机蓬勃的生理特点，有利于疾病恢复。于是综合判断：该病例有中医治愈的可能性。故当患者家属孤注一掷，寄希望于老师“妙手回春”时，老师即答应全力救治，从而使患者家属既得以精神安慰，并积极地配合治疗。
那么中医又怎么治疗呢？老师说： 作为一名中医，在治疗已经明确诊断的西医病症时，必须重新收集中医的四诊资料，并在此基础上辨证论治，即根据四诊资料辨出病机，针对病机拟定治法，依照治法选药组方。治内科病证如此，治颅脑损伤亦须如此，具体到该病例，老师的辨证论治步骤、思路与方法是：
首先收集四诊资料，尤其重视“审苗窍”。
通过望、闻、问、切，初步确定患者的四诊资料为： 神志昏迷，呼之不应，眼嘴闭合，面色璪白，毫无表情，刺激肢体无反应，舌淡水滑，苔白厚腻，微见淡黄之色，脉缓滑。这只是按照常规方法所收集的四诊资料，仅仅依照这些资料进行辨证论治是不够的。可是患者处于昏迷状态，不可能有自觉症状，怎么办呢？于是老师根据元代名医朱丹溪“有诸内者形诸外”的理论，用“审苗窍”法来搜寻和发现有助于辨证的重要资料。
何谓“审苗窍”？
“审苗窍”法源于清代夏禹铸《幼科铁镜》，它是根据苗窍与脏腑的密切关系，即舌为心之苗、鼻准与牙床及唇乃脾胃之窍、鼻孔乃肺之窍、耳与齿乃肾之窍、目为肝之窍等，用以测知小儿脏腑病变的一种诊断方法，乃小儿望诊的重要内容之一。
老师常借用此法诊察内科患者，并通过临床观察发现了一些新的中医诊断内容。例如在本案中，老师即通过“审苗窍”，发现患者具有可供辨证的两个重要体征： 一是双眼外侧白睛充水征，即西医所说的“球结膜下水肿”；二是咽部湿润如水渍状。
然后根据四诊资料进行辨证，并确定病机。
根据上述四诊资料，患者主要表现为昏迷，其他呼之不应、眼嘴闭合、面色璪白、毫无表情、刺激肢体无反应等症状只能说明昏迷的严重程度，不能用以解释昏迷的病因病机。因此，双眼外侧白睛充水征（球结膜下水肿）与咽部湿润如水渍状就成了辨证的关键体征。
患者骑摩托车与汽车相撞后摔倒，其头部触地，脑络损伤则血溢血瘀；“血中有气即有水”（《血证论》），“血不利则为水”（《金匮要略》），血溢血瘀过甚则必渗湿积水，加之脑髓损伤后亦可渗湿积水；湿郁日久则化热，湿郁日久亦生痰浊。如此产生的瘀血、水湿和痰浊等病邪，俱可使脑络与清窍受阻，所以成昏迷难醒之证。
目系连脑，目与髓海距离最近，刻下颅脑中水湿为甚，并由目系外溢，故见白睛充水之征。望咽部湿润如水渍状，其水湿无论是由上而渗下，或由下而泛上，均可说明水湿之邪较甚，且已在体内广泛漫延，并非只在头颅之局部，这一点可由舌脉来证明，因患者舌淡水滑、苔白厚腻、脉缓滑，俱为水湿郁滞之象。至于舌苔微见淡黄之色，乃为湿郁化热之象。
继而针对病机拟定治法。
通过辨证，可知本案病机为颅脑损伤后，血溢血瘀，渗湿积水，湿郁化热，湿生痰浊，合而使脑络与清窍受阻，致成昏迷难醒之证。治宜活血化瘀、消肿疗伤、清热化湿、利水化痰、通络开窍。待邪去之后，再酌情扶正。刻下水湿之邪较甚，遵照“急则治其标，缓则治其本”的原则，当首先化湿利水，同时清湿郁之热、化湿聚之痰。然后在上述辨证、治法的基础上，再根据病情变化进行动态辨证，并针对辨证结果确定更为精当的治法。
最后依照治法选药组方。
刻下治法为：化湿利水，同时清湿郁之热、化湿聚之痰。化湿用生薏苡仁、杏仁、白豆蔻、佩兰和厚朴，其中生薏苡仁尚可利湿，而杏仁与厚朴相伍，又可宣降气机，导湿邪下行；利水用茯苓、滑石和白茅根；清湿郁之热用黄芩与生薏苡仁；化湿聚之痰用二陈汤和制南星，并用远志、石菖蒲化脑窍之痰，合方旨在祛水湿、化痰浊而通清窍。
处方：黄芩15克，生薏苡仁30克，杏仁（打碎）10克，白豆蔻6克，佩兰15克，厚朴15克，滑石（包煎）30克，白茅根30克，陈皮10克，半夏15克，茯苓30克，制南星10克，石菖蒲10克，远志10克。5剂，水煎鼻饲。每日1剂，分3次服，每次250毫升左右。
二诊（3月23日）：患者服药3天后开始睁眼，睁眼时可见眼珠转动，但旋即闭目。今日已服药5天，睁眼时间较前延长，但神识仍不清，呼之无反应，舌质转为淡红，水滑之象消失，白厚腻苔已化为薄白苔，白睛充水征和咽部水渍状明显消退，脉缓滑。
药已显效，继用上方加减：因湿邪渐化而去杏仁、白豆蔻和厚朴，积水渐消而去滑石和茯苓；水湿已减，当同时治疗颅脑损伤后所形成的瘀血之证，故加用活血化瘀、消肿疗伤的水蛭、虫和三七片各10g，此处用三七片而不用三七粉，系因患者神识不清，吞服粉剂不便，故用水煎之，并选加既能通络疗伤，又能强神醒脑的炙马钱子3g。10剂，水煎后先鼻饲，后酌情改为灌服。服药次数与剂量同前。
关于马钱子，清代王洪绪《外科全生集》称之“能搜筋骨入骱之风湿，祛皮里膜外凝结之痰毒”，用于配方治疗手足不仁，骨骱麻木。清代孟文瑞《春脚集》所辑验方神效九分散用马钱子为主治疗跌打损伤。近代名医张锡纯《医学衷中参西录》谓：“其开通经络，透达关节之力，实远胜于它药。”
现代药理学研究证明马钱子所含番木鳖碱（士的宁）对中枢神经系统具有较强的兴奋作用，其首先兴奋脊髓的反射功能，其次兴奋延髓的呼吸中枢及血管运动中枢，并能提高大脑皮质的感觉中枢功能，还可因增强皮质的兴奋过程而提高味觉、触觉、听觉及视觉功能，对处于抑制状态的患者有催醒作用。
在本案中，老师即用马钱子通络疗伤，强神醒脑。马钱子虽有大毒，但经炮制后即可无毒，惟其药力较强，需把握好剂量，一般入汤剂可先从0.5～1克小剂量开始，然后逐渐递增至3～5克，本案病情较重，故一开始即用3克。老师所用马钱子系采用砂烫法，即取砂子置锅中，用武火炒干或炒热，然后加入马钱子，炒至其外壳鼓起，并见细微裂口，磕开后内呈红褐色，即可将其摊于地面或物器之中，待凉后收贮，药用时捣碎，入汤剂。
三诊（4月3日）：患者服药9天后，即服药第10天上午（外伤后第54天）开始苏醒，并深情地喊出了一声“爸爸”，为此举家皆欢。此后患者神情逐日好转，今日已是服药15天之后，望患者神识大清，并能与之对话，且表情较好，惟语言表达欠佳，另小便失禁，舌淡红，苔薄白略黄，白睛充水征和咽部水渍状已消失，脉缓滑。
患者证情已有大的变化，故需重新调整处方：现水湿大减，但须祛邪务尽，故用黄芩、生薏苡仁清化湿热；痰浊渐除，但需进一步清理脑络与脑窍中痰浊之邪，故用远志、石菖蒲和地龙，其中远志、石菖蒲尚能开窍醒脑；此时水湿之邪已很轻微，瘀血阻络则为主要病机，故用当归、川芎、赤芍、水蛭、虫和三七片活血通络，化瘀疗伤；“气行则血行”，故用黄芪补气活血；肾中精气为一身元气之根本，并可生髓通脑而充养髓海，故用补骨脂、菟丝子补肾益精，正如明代医家张景岳所谓“花萼之荣在根底，灶釜之用在柴薪”，并欲通过补肾气而摄小便；同时继续用马钱子。
处方：黄芩15克，生薏苡仁30克，当归15克，川芎15克，赤芍15克，水蛭粉10克（装入胶囊，分次吞服），虫10克，三七片10克，炙马钱子3克，生黄芪30克，远志10克，石菖蒲10克，地龙12克，补骨脂30克，菟丝子15克。10剂，煎服法同上。
此时患者已能正常饮食及自行服药，故将水蛭打粉，装入胶囊后分次吞服。因为水蛭经高温煎煮后药效大减，难以达到理想的疗效。
此时仍用三七片，是因为三七粉虽能节约药材，但是一般粉碎加工的三七粉粒度多较粗，服之吸收不好，难以发挥其应有的作用（超微粉碎者除外），所以老师常用三七片而不用三七粉，实践证明三七片入汤剂疗效较好，这也是老师多年的临床经验。
四诊（4月13日）： 患者已服药25天，现能独自站立并缓步行走，但神志尚未恢复，呈弱智儿样，且小便失禁未愈，大便亦滑，舌淡红，苔薄白略黄，脉沉缓而寸弱。
患者病情逐日向愈，惟水湿、痰浊和瘀血等邪气渐去之后，元气未及恢复，肾气与肾精不足，脑神失养，所以患者呈弱智儿样，且小便失禁未愈，大便亦滑。肾主藏精，并司二便，前用补骨脂、菟丝子补肾益精之力不足，今再加用熟地黄生精补髓，并用桑螵蛸固摄小便、山药补益止泻，同时再用红参大补元气，强神益智。由于患者体虚较甚，故而暂去虫、水蛭和马钱子等活血通络、化瘀疗伤之药，余药同前。
处方：黄芩15克，生薏苡仁30克，当归15克，川芎15克，赤芍15克，熟地30克，补骨脂30克，菟丝子15克，桑螵蛸10克，山药30克，生黄芪30克，红参10克，三七片10克，远志10克，石菖蒲10克，地龙12克。10剂，煎服法同上。
五诊（4月23日）： 二便失禁得以控制，但又出现烦躁、叹息等症，脉沉缓，舌淡红，苔薄黄。二便失禁已愈，故去固摄小便之桑螵蛸、补益止泻之山药；肝肾同源，肾虚则肝虚，肝虚则亦可肝郁，肝郁则气滞化火，所以症见烦躁、叹息，故加用牡丹皮12g，生栀子9g以清解肝热；余药同前。15剂，煎服法同上。
六诊（5月8日）： 烦躁、叹息症失。患者已服药50天，现近期记忆较差，远期记忆尚可，脉沉缓而尺弱，舌淡红，苔薄黄，舌下络脉青黯。
患者烦躁、叹息症失，说明肝热已清，故去牡丹皮与生栀子，改用白芍养肝；近期记忆较差，脉尺弱，说明肾精亏虚，髓海不足，脑神失养，前方已用熟地黄等生精补髓之药，今发现患者舌下络脉青黯，这说明脑络瘀阻尚存，肾精供养髓海的通道受阻，故而减去补骨脂、菟丝子和生黄芪，再次使用水蛭、虫活血通络，并将两药同血竭相伍用于化瘀疗伤，从而使脑络通则髓海得养，同时继续用马钱子强神通络；舌苔薄黄，继续用黄芩、生薏苡仁清化湿热；余药同前。
处方：黄芩15克，生薏苡仁30克，当归15克，川芎15克，赤芍、白芍各15克，熟地30克，红参10克，水蛭粉10克（装入胶囊，分次吞服），虫15克，三七片10克，血竭10克，炙马钱子3克，远志10克，石菖蒲10克，地龙12克。20剂。患者病势已缓，故将煎服法改为： 1剂煎后分6份，每日服3次，即2日服1剂。
七诊（6月17日）： 患者已服药3个月，现记忆力明显恢复，近期事亦能够回忆，惟其头汗多，目珠有血丝，行走时一肩高、一肩低，大便数日未解，脉沉细尺弱，舌淡红，苔薄黄。
患者药后记忆明显恢复，说明前方辨证、用药思路正确。今日处方，需要考虑有关瘀血、痰浊、络阻和脑虚等诸多因素： 一是继续活血通络、化瘀疗伤，药用当归、川芎、鸡血藤、水蛭、虫和血竭，患者行走时一肩高、一肩低，即可说明其脑络中尚有未尽之瘀血阻滞大脑神机，以致大脑神机所司肢体活动功能障碍；二是彻底清理脑络中痰浊之邪，故而继续用远志、石菖蒲和地龙；三是补肾健脑，强神益智，以求痊愈之效，故用枸杞子、红参与马钱子；四是患者头汗多，此乃阴虚浮热之象，故用桑叶清阴虚浮热而止汗；五是患者目珠有血丝，大便数日未解，此乃内有郁热所致，故用酒制大黄通腑导邪，并可清泻血分郁热。此外，苔薄黄，继续用生薏苡仁清化湿热；另用焦山楂消食开胃以助后天水谷之运化，并能入血分而化瘀。
处方：当归15克，川芎15克，鸡血藤30克，水蛭粉10克（装入胶囊，分次吞服），虫15克，血竭15克，酒大黄6克，生薏苡仁30克，远志10克，石菖蒲10克，地龙12克，红参10克，枸杞子20克，炙马钱子3克，桑叶15克，焦山楂30克。15剂。煎服法同上。
八诊（7月18日）： 头汗消失，大便已畅。患者已服药4个月，现记忆力进一步增强，行走虽未完全恢复正常，但已明显好转。舌淡红，苔薄白，脉缓和。
患者病情恢复良好，继用上方去桑叶，连续服用，直至完全康复时停药。
三个月后患者父亲专程来告知： 患者服上方2个月后，诸症若失，病愈如初，遂停药至今。此颅脑损伤之重症，经治半年，终获痊愈。
此案乃重型闭合性脑损伤，初诊时患者已昏迷不醒45天，经用纯中药治疗后，竟于车祸后昏迷第54天（即服药9天后）开始苏醒，此后逐日向愈： 服药15天后能与之对话，20天后开始站立并缓步行走，50天后远期记忆恢复，3个月后近期记忆亦恢复，4个月后行走趋于正常，6个月后病愈如初，完全康复。如此疗效，足见老师辨证之准确、用药之精当，同时也为我们提供了一则学习中医、领会中医和应用中医的最佳案例。
读而思
duersi
通过阅读和整理此案，使我对中医的临证思维和诊疗方法有了一些粗浅的认识：
一是采集四诊资料时，要尽可能求其全貌，并见微知著，善于从细微处发现重要线索，例如本案通过“审苗窍”，即发现了可供辨证的两个重要体征；
二是在辨证论治的思维过程中，要辨证、立法、选药和组方环环相扣，切忌简单的辨病论治，例如本案诊前有医见是脑外伤即用活血化瘀、行气开窍方；
三是在整个疾病的诊疗过程中，要分清标本缓急，要注意动态辨证，要自始至终紧扣病机，要注意祛邪务尽和扶正有时；
四是要熟稔药性，知药善用，有的放矢，尽量使药物发挥一石二鸟或一石多鸟的作用；
五是要注意药物的炮制、剂型和煎服法，例如本案初始鼻饲，后改灌服，病情重时1日服1剂，病情缓解时2日服1剂，等等。
另外通过本案，也使我体会到了近代学者章太炎所说“学者欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍”的学习道理。
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