本期小编
周科力
本科毕业于广州医科大学中西医临床医学专业，现为广州中医药大学2018级硕士研究生，师从李赛美教授。
陆某，男，77岁。2019.2.16就诊
主诉：胸闷半月余
病史：半月前因“支气管炎”发作服中药（其中多为温燥之品）后出现胸闷，自觉从脐以上有气上冲胸、咽喉；晨起时有痰，色淡黄；面赤；汗多，恶风；两胁有压迫感；双目灼热感，无疼痛、瘙痒、畏光等；口苦，舌两侧疼痛；胃纳、睡眠差，二便调。平素急躁易怒。舌暗红，苔黄厚腻，脉弦紧，有力。
处方
北柴胡10g 黄芩片10g 法半夏10g
熟党参30g 黑 枣10g 炙甘草6g
桂 枝10g 赤 芍20g 苦杏仁10g
姜厚朴15g 广藿香10g 豆蔻(后下)5g
当 归10g 桔 梗10g 虎杖30g
生地黄20g 生 姜10g
临证思路
胸胁乃少阳经循行部位，少阳枢机不利，故见胸闷、气上冲胸与咽喉等经气不利、气机失调的证候；《伤寒论》中小柴胡汤证第96条有云，“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食….”本患者两胁压迫感即是“胸胁苦满”的表现；面赤、双目灼热感、口苦、舌两侧疼痛，脉弦有力均考虑为少阳胆火亢盛。又因患者有汗出、恶风等太阳证表现，考虑为太阳与少阳合病，故方以柴胡桂枝汤，散外和内。患者素有“支气管炎”，《伤寒论》第18条，“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子，佳”，故加杏仁、厚朴；患者舌苔厚腻，晨起时咳痰，考虑体内兼有痰湿，故又加豆蔻与藿香，共奏芳香化湿行气之功；加桔梗宣肺祛痰，当归“治咳逆上气”(《神农本草经》)，虎杖亦可化痰，此三味药可促进痰液排出，又可通利大便，使内邪上下均有路可出；贯彻仲景“扶阳气，存津液”的理念，又加生地黄养阴生津。服此方后，咳嗽咳痰、大便次数较前增多为佳。
?
从症状的描述来看，患者颇似“气从少腹上冲心”、“上冲咽喉”之奔豚病，或是“心下逆满，气上冲胸”的苓桂术甘汤证，然而视老师的处方，并未见苓桂术甘汤的影子，即便是有桂枝汤的方底，但桂枝用量并不大，显然不是桂枝加桂汤，这是为何？
教授点拨
《伤寒论》中奔豚病是因于寒，心阳虚而下焦寒气上冲所致；而苓桂术甘汤证乃因脾阳虚而水饮内停于中焦，该证也有气上冲之感，但起始于中焦，不同于奔豚病之起于下焦；另外，奔豚病发作欲死，发作时自我感觉很严重，但却是阵发性的，而苓桂术甘汤证的病人常是持续的心下逆满，而且有头晕目眩。不管是奔豚病还是苓桂术甘汤证，都因阳虚而起。反观该患者，并未有阳虚的蛛丝马迹，综合考虑，仍从柴胡剂入手。
2019.2.20复诊
诉服药后果然如教授所料，咳嗽咳痰、大便次数较前增多，胸闷不适亦随之大解。
跟诊感悟
1、临床上治咳嗽，不一定要见咳止咳。咳嗽亦是机体一种祛邪外达的保护性反射，若止咳过早，反而可能会闭门留寇，导致咳嗽迁延不愈。
2、治病一定要让邪有出路。如本病，除了发散外邪之外，让咳嗽咳痰及大便次数增多，亦是驱逐内邪的方法。
3、在学习《伤寒论》的过程中，熟背条文固然是必须，但应透过条文把握其内在病机，不可生搬硬套，如此才能学好经方，用活经方，否则经方之路只会更加曲折与漫长。
联系客服
