案例
一患者,男性,16岁。因头痛、头晕、失眠就诊,当地医院医生施行针刺疗法,穴取风池诸穴。针后患者即感头痛加剧,恶心呕吐,并出现神志不清等症状,约3小时后呼吸停止。我院紧急会诊后疑为颅后窝血肿,立即行颅后窝开颅术,术中见延髓右侧有蚕豆大小血凝块压迫、即予手术清除血块以减压,但术后呼吸仍未能恢复,血压继续下降,终因抢救无效而死亡。
分析
根据现代解剖学,风池穴正位于胸锁乳突肌与斜方肌上端会合处的凹陷中,浅层有皮肤、枕小神经、项肌、枕大神经及枕动脉,深层有椎动脉、寰枕后膜、蛛网膜下腔、脊髓上端和延髓下端等重要结构。
当针尖朝对侧外眼角方向深刺时,针将穿过枕下三角、寰枕后膜而进入枕骨大孔,经蛛网膜下腔(小脑延髓池),刺到延髓下端,从而损伤延髓,导致呼吸中枢、心血管中枢、呕吐中枢等功能失常,出现严重的后果。本例正是由于医生施行针刺时,不慎引起延髓损伤而致患者死亡。
临床表现
延髓受到针刺损伤,一开始可以不表现出明显症状,仅见患者有上下放散的触电感,有一定时间的潜伏期。但也可即时出现一系列较为严重的精神、神经症状,如头痛眼花、呕吐、出汗、恐慌惊叫、反应迟钝,随之出现昏迷、呼吸频率改变、循环功能紊乱等威胁病人生命的症状和体征,如不能及时处理,后果极其严重。
处理方法
延髓损伤是针刺损伤中最为危险的一种,预后多较凶险。对确诊延髓损伤或疑似此症者,应严密观察其呼吸、血压、脉搏和意识状态,并及时协同有关科室进行积极抢救。如果损伤不重,抢救及时,措施正确,或可得救。
救治处理的原则包括:
①人工冬眠低温治疗,以降低脑组织的新陈代谢,提高脑组织的缺氧耐受能力;
②保持呼吸道通畅,保证脑组织的氧分供应;③应用脱水剂及激素类,以控制脑水肿;
④应用止痉剂以缓解肌张力增高;
⑤采用能量合剂,促进脑功能恢复等。
穴位层次解剖
1.皮肤:由枕小神经分布。
2.皮下组织:由脂肪组织及纤维结缔组织构成,内有第3颈神经的皮支和皮下静脉。
3.斜方肌外侧:有结缔组织。
4.头夹肌:由第2颈神经至第5颈神经后支的外侧支支配。
5.头半棘肌:受相应的胸神经后支支配。
6.枕下三角:位于头半棘肌的深面,被脂肪结缔组织所填充,枕下神经从其深面穿出。
7.寰枕关节:由枕骨髁和寰椎的上关节凹组成。
操作要点
风池穴深面的重要结构主要是延髓和椎动脉,它们距皮肤的深度一般在1.5寸以上,故术者应该熟悉其局部解剖,要注意进针的角度和深度,才能避免出现损伤延髓的事故。
临床上,采用针尖向内下朝人中方向深刺或两侧风池穴横行透刺的方法,均无进颅的危险,故应是较安全的进针角度。
而当针尖向上朝对侧外眼角方向深刺的时候(进针深度不超过1.2寸,则可避免发生危险),则易通过枕骨大孔后损伤延髓,容易发生意外,很不安全。同时,还要注意细心体会自己的手感,当针尖朝对侧外眼角刺入穴位时,此针将依次通过枕下三角(阻力很小且有松软感)、寰枕后膜(阻力明显增加且有硬韧感)、蛛网膜下腔(有突破感觉)、延髓(非常松软之感)等结构,即进针过程有松软硬韧——突破——松软的感觉,故术者在施术过程中运针手法不宜过重,应根据不同的手感来决定进退针,以免发生危险。
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