针刺穴位的先后顺序，是关系针刺临床疗效的重要环节之一，只有辨证准确，组方合理，选穴精当，针刺穴位先后严格有序，方可使诸穴作用相得益彰，即可取得较佳的临床疗效，反之，辨证、组方、选穴均无误，而穴位针刺先后无序，其疗效多不理想。古今对穴位针刺先后顺序的系统研究较少，笔者通过总结先贤散在的有关记载，结合自己的临床实践，有如下体会：
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主穴配穴组方，先针主穴
在临床中，症状错综复杂，从中分析辨证，确定证候，选取针对主症的穴位（即主穴）和治疗兼症的穴位（即配穴）组成处方，针刺时宜先针主穴，使主症得以缓解，后刺配穴，使兼症随主症的缓解减轻或消失。当主穴不是一个时，应按主穴的上下位置决定针刺先后，位置在上者先刺，在下者次刺。如痛经伴有宿疾腰痛，以次髎、三阴交为主穴，先针，以缓解月经来潮时的剧烈腹痛，后刺配穴肾俞、委中以除腰痛；肝阳上亢之眩晕，应先针主穴太冲以泻肝，再针配穴百会、风池平肝熄风，外关清上焦之热，再从上而下依次运针，达到引邪下行之目的。此法是穴位针刺顺序的普遍规律。
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急症首刺治标穴
对临床危及人的生命或对人的生活质量会迅速产生影响的急性病症，依据急则治其标的理论，先针治疗标症的穴位以救其急，后刺消除疾病属本的穴位。此法适应于急性和剧烈疼痛性疾病，如临床疼痛导致的昏厥，宜苏厥醒神为先，首刺人中、劳宫、涌泉，再针通经止痛之穴。曾治一五岁男孩，因食积发热，四肢抽搐，两目上吊，牙关紧闭，先速刺外关、阳陵泉、承山，重泻手法，至惊风缓解后再于十宣穴放血以泻热，后刺足三里、中脘消食健胃，三天后平复。
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慢性疾病先刺治本穴
对于慢性疾病，遵循“缓则治其本”、“治病求本”的原理，先针能从根本上消除病因的穴位（治其本），再刺可消除临床有关症状的穴位（治其标）。如脾胃虚寒之胃脘痛，宜先针能温中补虚，健脾止痛的中脘、足三里，再针能治疗恶心呕吐的内关和大便溏薄的天枢。这一方法针灸临床大多医者自觉不自觉地在应用着。
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疾病有先后，先病当先刺
疾病的产生，莫非由外而内，由表及里，由浅入深，从经传脏，自气至血，或由内而生，从内到外，由深见浅，从脏传经，自血至气，或脏腑功能失调，在内互传，由脏及腑，由腑及脏，甲脏累及乙脏，甲腑又传乙腑。病有先后，须详明辨。针刺治疗时，宜首刺治先病之穴，后刺治后病之穴。
1999年夏治一血病导致气病的男性患者，45岁，右上臂近肩部因外伤致局部血肿青紫、疼痛，伴右手及前臂麻木、欠温。证属瘀血气滞。瘀血在先为先病，气滞为瘀血所致在后为后病，取穴先用三棱针点刺瘀肿局部怒张络脉之肩髎穴，拔上火罐，使其出血，即所谓“菀陈则除之”，再针右肩髃、曲池、外关、合谷，五次而愈。又例，王某，女，37岁，来诊时诉说1周前不慎感冒，近四天大便未行，腹胀痛，恶风身热，咳嗽阵发，苔薄黄，脉滑数。证属外感风热，肺气失宣，肃降失司，肺津不能输布大肠，表里同病。外感肺失宣降在先，大肠传导失职在后。随先取肺俞、尽泽、太渊，速刺疾出，不留针，后针天枢、大肠俞、上下巨虚，留针20min，共治3次，诸症皆除。
病有先后，刺序有别，这里需要强调二点：一是诊治时先病与后病必须同时存在；二是先病或后病转变为急症时，则按本文第二条方法进行治疗。
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以治法决定刺穴先后
建立在辨证基础上的治疗法则，是中医、针灸治疗疾病的根本大法，以法统方，方从法出，依照治法，组方选穴，针刺治疗。临床曾治疗一失眠证，因饮食过量，积滞不化，随胃经经别上扰于心，致心神躁动不安，即“胃不和则卧不安”，先针胃俞、足三里消食和胃安中，再针印堂、神门、三阴交以安心神，3次痊愈。
随后笔者为了得其验，专门对5～10岁的儿童伤食后失眠取穴针刺作过观察，共8例，皆采用速刺不留针法，先针安神之神门、三阴交，再针消食导滞之胃俞、足三里，一般治疗5次，有效而不显著，从第6次开始均改用先针消食导滞穴，再针安神穴，结果一次显效者5例，继针3次皆愈。显然，穴位刺序不同，疗效炯然有别。
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特殊作用的穴位当先刺
在大量的临床实践中，古今医者发现某些穴位对某些疾病具有独特的治疗效果，甚至通过现代先进的技术手段证实了其治疗的科学性，这些穴位往往作为首选而先刺。如心律过快或过慢先针内关，便秘或泄泻先针天枢，发热先针大椎（多用三棱针点刺出血）、曲池、十宣放血，胎位不正先针或灸至阴穴，然后再按辨证针刺有关穴位。这一方法仅适宜于一小部分有特殊作用的穴位的刺法。
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临床习惯
根据自己多年对某些疾病的临床实践、体会选取施术的先后顺序。如治疗中风闭证，常先刺十二井穴出血，再针人中、颊车、劳宫等；治疗坐骨神经痛，先刺患侧条口透承山，留针20min，出针，再针环跳、阳陵泉、绝骨。
总之，穴位针刺的先后次序与临床疗效关系密切，其密切程度有待今后进一步系统、科学的观察与研究。笔者对此在临床上仅有上述微薄体会，不妥之处敬请同道纠之。
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本文选自：《陕西中医学院学报》2001年第1期 。本公众号所分享文章仅供参考学习之用。发布内容若存在不当使用的情况，可随时和我们联系。转载请保留版权信息。文中涉及所有方剂药物及治法为学习参考之用，非专业人士请勿试药！
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