患者，男性，32岁，右利手，3个月前曾有入院史。
患者，男性，32岁，右利手，3个月前曾有入院史。当时右侧额部头痛、左面部低垂、左侧轻偏瘫，上肢重于下肢。发病后约10h行头部CT平扫。人院后3d行头颅MR1平扫加增强及MRA检查，血培养，尿毒物筛查及脑卒中相关实验室检查正常。腰穿显示白细胞31/mm3，分类中性粒细胞6%，淋巴细胞82%，单核细胞11%：红细胞10/mm3，蛋白葡萄糖所有脑脊液培养均阴性，经药物治疗患者轻偏好转出院，门诊随诊。
3个月后，患者主诉头痛、畏光、恶心、呕吐、视物困难。其头痛位于颞区，为双侧搏动性。头痛等级7/10，持续约10h。视力问题被描述为“看右侧物体困难”。左侧遗留的无力完全缓解且无新的力弱。否认感觉及言语障碍，步态无异常，但白天行走右侧肢体碰撞物体。否认复视，眩晕、耳鸣、吞咽困难及构音障碍。自述近6个月经常头痛，并描述为慢性轻度头痛，间有剧烈搏动性发作。
其兄弟反映患者有轻度记忆障碍，近几个月尤为明显。家人反映其行为改变，典型表现为冲动和易怒。患者否认心悸、呼吸困难、体重下降、发热、盗汗、关节痛、肌肉疼痛，皮疹及二便失禁。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病及出血障得。
家族史：无重大家族史。
个人史：吸烟11年，每日半盒，偶尔适量饮酒。否认吸毒及HIV危险因素。
过敏史：无
药物史：惟一的药物为3个月前开始服用阿司匹林325mg/d。
内科系统体格检查
生命体征：血压135/70mmHg;脉搏78次/分;体温372℃;呼吸14次/分。一般情况：男性，年龄与外貌相符，乐观，无痛苦表情。头颅五官：头颅正常，无外伤，口咽部清晰。颈部：颈软，无颈静脉怒张，甲状腺肿大、血管杂音及淋巴结肿大。心脏：节律齐无心包摩擦音、奔马律及杂音。肺脏：听诊音清。腹部：腹软，新鸣音正常，无脏器肿大及触痛。皮肤：无皮修及损伤
神经系统专科检查
精神智能状态：患者神志清晰，定向力正常。MMSE评分：29/30，记忆扣1分。言语流利，复述，命名及理解力正常，无构音困难
脑神经：
II：右侧同向性偏盲，瞳孔功能正常，眼底检查正常。
Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：眼外肌活动正常，无眼球震颤
V：各支感觉正常，咬肌及颞肌力量正常。
VII：表情肌活动正常、对称
Ⅷ、IX、X、XI、Ⅻ：无异常。
运动系统：肌肉容积正常，双下肢肌张力轻度升高，其余正常，无肌束颤动。旋前试验(-)。四肢肌力5/5级。
感觉系统：针刺觉、轻触觉、振动觉及本体感觉正常
反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、股四头肌反射3/4。踝反射4/4，可引出数次阵挛。双侧Babinski征阳性。双侧Hoffman征及下颌反射阳性
共济运动：快复轮替运动、指鼻试验、跟膝胫试验未见辨距不良及轮替运动障碍。
步态：步基和手臂摆动正常。可以足尖及足跟行走，足尖一足跟直线行走无困难。
血常规：正常。
血生化：正常。
尿常规：正常。
凝血时间：正常。
甲状腺功能：TSH2.69uu/ml(正常参考范围：0.6-4.60uu/ml)，树脂T3摄取31.8%（正常参考范围23%-35%)，总T4，5.60UU/dl(正常参考范围：4.4-12.5ug/d)。
肝炎检测：(-)。HIV检测：(-)。梅毒血清学：(-)。血清蛋白电泳：正常。血沉：7m/h(正常参考范围0-15 mm/h)。
脑脊液：1)脑脊液生化、细胞、VDRL检查：见表5-1。2)脑脊液培养：快速抗酸杆菌、常规：无生长。3)脑脊液电泳：正常。
EEG：不正常。描记显示双侧半球不对称，右侧半球可见广泛的明显慢活动，额题为著，其次为中央区。这一特点与右侧半球局灶性病变相符。未见梅痫样放电
胸片：正常。
头部CT平扫：3个月前CT所示右侧大脑中动脉供血区额叶后部皮质及皮质下白质以及左侧胼胝体膝部的低密度灶较前扩大。上述区域可见软化灶，左侧侧脑室额角及右侧侧脑室三角区、体部继发性扩张。左枕叶中部皮质及皮质下白质可见新的低密度病灶，符合左侧大脑后动脉急性或亚急性梗死(非出血性)。左侧侧脑室枕角及三角区可见轻度占位效应(图5-1)
MRI：与3个月前检查比较，左侧枕部大脑后动脉供血区、右侧尾状核头部、右侧基底核可能的大脑中动脉供血区可见新的梗死或缺血灶。肼胝体前部延伸至左侧膝部见陈旧性梗死灶。右侧基底节、右侧岛叶皮质及右额叶下部梗死灶内可见点状出血。钆增强后左枕叶脑回样增强与左侧大脑后动脉急性或亚急性梗死相符(图5-2)。
数字减影血管造影(DSA)：1)右侧颈内动脉床突上段和大脑前动脉的A1段以及大脑中动脉的M1段存在节段性狭窄。2)大脑中动脉的少数周围支闭塞(大脑中动脉供血的远端大脑实质中没有见到血管充盈)，与MR的腔隙性梗死相一致，3)左侧大脑前动脉发出的胼周动脉存在节段性狭窄，4)左侧大脑后动脉的P1节段性狭窄。5)双侧大脑后动脉的周围支存在数个狭窄或闭塞。在左侧大脑后动脉分布区血管影减少(图5-3)
诊断：原发中枢神经系统血管炎(primary angiits of cNs)
患者为32岁男性，曾因右侧大脑中动脉梗死入院，并经CT、MRA及MR证实。各项检查基本正常，只有脑脊液白细胞31/mm3，分类中性粒细胞6%，淋巴细胞82%，单核细胞11%。患者轻偏瘫逐渐好转，给子阿司匹林325mg/d，出院门诊随诊。
回顾病历，脑脊液中白细胞高可能需要进一步检查。尽管它可能来源于卒中本身，但白细胞升高也可能是中枢神经系统血管炎所致。既然我们没有发现卒中的病因，血管造影可能会提示最初梗死的病因。但是血管造影本身有1%-2%的卒中风险。而且，尸检证实的中枢神经系统血管炎中，血管造影无异常发现的可达40%。因此，是否进一步检查可能有争议，密切随诊是最谨慎的选择
虽然患者的轻偏瘫已恢复，但仍然有慢性头痛和进行性记忆力下降以及人格改变。首次住院后3个月，患者出现剧烈搏动性头痛及右侧同向性偏盲。人院时，CT平扫显示急性大脑后动脉梗死改变
两次不同部位脑梗死的存在显然增加了血管炎的可能性。第二次住院的腰穿也显示脑脊液白细胞增高达17/mm3，其中中性粒细胞2%，淋巴细胞90%，单核细胞7%。根据一系列临床表现(多次不同血管分布区的卒中、头痛、记忆障碍、行为改变及脑脊液细胞增高)，而且缺乏系统性症状和体征，中枢神经系统血管炎的诊断是最可能的。通常累及脑血管的动脉炎是系统性疾病表现的一部分，如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、贝赫切特综合征、Churge-Strauss综合征及舍格伦综合征(干燥综合征)。此患者否认系统症状如发热、体重下降、关节肌肉疼痛、皮疹、溃疡，而且血清学缺乏炎症及自身抗体的证据。
在第二次住院期间，患者做了脑血管造影，结果符合血管炎的表现。人院后5d复查MRI显示了先前提到的右侧大脑中动脉和左侧大脑后动脉分布区梗死以及右侧尾状核、右侧基底核和右侧额叶下部的新缺血灶。
在这一患者群体中，卒中的原因很多。与老年患者典型的脑血管病相比，可治疾病的比例高。患者此前的年轻人常规卒中实验室检查正常，并且头颈部MRA结果(报告右侧大脑中动脉可见的分支减少，颈部血管正常)使血液学问题、早期动脉粥样硬化和动脉夹层的可能变小。
患者此前也鉴别过HIV和中枢神经系统感染(真菌、分枝杆菌及螺旋体)引起的卒中。HIV检查和脑脊液培养重复后仍为阴性。也考虑过药物滥用[最常见为苯丙胺(安非他明)和可卡因]导致的率中。前次的毒物学筛查为阴性，患者否认近期应用毒品，毒物学筛查也证实了这一点。
心源性栓子是青年人卒中常见的病因，而且多个血管分布区的皮质缺血灶可能为栓子造成。但患者两次住院ECG均正常，在前次住院时经胸壁的超声心动图也正常，包括盐水加强灌注也未发现分流的证据。既往无心脏病、心悸、晕厥的病史提示心律失常
曾考虑过细菌性心内膜炎伴发的细菌及纤维素性栓子或脑内真菌性动脉瘤。但患者无静脉吸毒史，两次血培养阴性。如果患者的卒中仍得不到解释，我们可能会行经食管超声心动图更好的探测左心房并检查其他可能的卒中危险因素，如卵圆孔未闭、二尖瓣脱垂、房间隔动脉瘤、主动脉弓粥样硬化及二尖瓣狭窄。
MRI及血管成像的发现结合临床表现，脑脊液异常(炎性改变)及缺乏系统疾病表现，支持中枢神经系统血管炎的诊断。虽然所有血管炎的“金标准”为病理证实，Calabrese等人最近的综述提示接近1/4的活组织检查为假阴性结果。因此，在同患者及其家属讨论后决定在冒险做脑及软脑膜活检之前先治疗中枢神经系统血管炎。
患者接受了静脉皮质激素和静脉环磷酰胺的治疗。患者可耐受治疗，未出现并发症其头痛戏剧性地好转。给予口服泼尼松后出院。长期的计划为每个月给予环磷酰胺加强治疗6个月，其间继续服小剂量泼尼松。根据临床表现、脑脊液蛋白和白细胞对治疗的反应调整疗程和口服泼尼松的剂量。
中框神经系统血管炎是1959年由Cravioto和Feigin首先作为一个独立疾病提出的，命名为肉芽肿性血管炎，强调了肉芽肿的存在。随后发现肉芽肿是可变的非特异性表现。1.893年采用了中枢神经系统血管炎的独立术语，反映了血管炎局限于中枢神经系统的显著特点。最近，另外一些学者使用了原发性中框神经系统血管炎(PACNS)这一术语，排除了颅外血管具有不同程度炎症的病例，更严格的限定了这一术语
临床表现
已经报道的病例临床特征多样。起病形式可以从急性到隐袭，前驱症状通常6个月或更长。特征性的病程为慢性波动性。典型病例具有非定位性症状(头痛、意识及认知功能障碍)，已报道的神经功能缺损范围广(包括短暂性脑缺血发作、卒中、下肢轻瘫、脑神经病变、共济失调、癫痫、脊髓病)。与其他种类的血管炎不同，发热、体重下降、关节肌肉疼痛等系统性症状罕见，血清学也特征性表现为炎症及自身抗体证据缺乏。
病理
病理表现为小动脉及小静脉周围的炎性过程，软脑膜比下面的皮质更突出。通常为肉芽肿样浸润并可有多核巨细胞。但最近的一篇综述报道15%的病例为非肉芽肿性病理改变，跳跃性病灶很常见。原发性中枢神经系统血管炎的病理所见缺乏诊断特异性，可能难以与其他种类的血管炎累及中枢神经系统相鉴别，如巨细胞动脉炎、类肉瘤病动脉炎以及感染伴发的动脉炎。
原发中枢神经系统血管炎的原因未明。肉芽肿的存在，血管壁缺乏抗体和免疫复合物提示细胞介导的免疫异常，但细胞介导的免疫激活原因尚不清楚。
诊断
确立诊断需要依据脑脊液检查、MR1、脑血管造影及软脑膜和皮质活检的结果。脑脊液的发现通常包括淋巴细胞增多、蛋白增高和葡萄糖正常，而IgG合成率增高及寡克隆区带阳性罕有报道。据报道，中枢神经系统的血管炎可与多种感染相伴发，包括细菌、真菌、寄生虫、螺旋体、分枝杆菌和病毒，因而脑脊液培养是十分重要的。最近的报道称经病理证实的原发性中枢神经系统血管炎中有90%脑脊液异常。
磁共振像的改变包括明显的缺血病灶，累及皮质和深部白质，常为双侧性。这些病灶的增强与软脑膜增强一样是多变的。也可能伴发出血和占位效应。值得注意的是少数病例MRI正常;因此，MRI正常不能除外该诊断。但是，Calabrese最近的一篇综述建议，如MRI和脑脊液正常则可暂缓进一步有创检查，如血管造影和活组织检查。
血管造影表现包括动脉狭窄和扩张、闭塞以及受累血管分布区的循环时间改变。也可能存在动脉串珠样改变和动脉瘤形成。但这些发现无特异性，也可见于系统性血管炎和非血管炎疾病，如肿瘤、感染、动脉硬化以及血管痉挛性疾病。遗憾的是，血管造影的敏感性低，接近40%经病理证实的原发性中枢神经系统血管炎造影结果正常。
诊断的“金标准”是病理确认。原发性中框神经系统血管炎病理的尸检结果显示25%的活检为假阴性结果。假阴性率如此高的因素可能包括技术上的困难和疾病的跳跃特性。对占位病变的患者推荐立体定向活检，而无局部病灶的患者推荐非优势半球的颞极活检。软脑膜和皮质的活组织检查都是必要的。
Moore推荐了以下非尸检诊断原发性中枢神经系统血管炎的标准：
◆头痛和多灶性神经功能缺损临床表现存在至少6个月，除非起病后进行性恶化：
◆脑血管造影显示多个节段性动脉狭窄
◆除外系统性炎症或感染;
◆软脑膜或脑实质活检证实血管炎症，除外感染、动脉硬化和肿瘤
治疗
目前无原发中枢神经系统血管炎治疗的对照研究。通常单独的激素治疗在疾病过程中无效或疗效短暂。根据Cupps等人1983年成功治疗的小样本病例，标准治疗为联合使用皮质激素和环磷酰胺。推荐治疗持续到患者症状缓解后6-12个月。治疗反应和疾病活动性的监测可能存在困难，有报道采用连续的脑脊液、MRI和血管造影动态监测。
本期大咖：
首都医科大学附属北京地坛医院神经内科主任医师
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