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小大不利治其标
陈雁黎
一、大柴胡合桃核承气汤
北京中医学院针灸专家单玉堂老先生患肺心病住院，病情发展出现肾积水,导尿失败。有一位名老专家提出外用麝香敷肚脐，借其芳香开窍，或许有效。于是院方派人去山西讨回一点上等好麝香，给单老用上，果然尿液点滴而出，但未能解决问题。
单老病情继续恶化，高烧、神智昏迷，大小便闭塞不通，已出现心衰合并肾功能不全。院方邀请中医学院董建华、王绵之、刘渡舟、胡希恕、杨甲三、赵绍琴六位名老中医会诊。有位名老提出，心哀合并肾功能不全当以扶正为主，先保心肾控制病情。
84岁的胡老诊完舌象脉象后，提出一个与众名老截然不同的“峻剂攻下法”方案，并提笔命方,还说:“小大不利治其标”，救人必须先解决大小便问题，态度非常果断。众名老念其年事最高，便都同意了胡老的治法，但大家都捏着一把汗。服药到第二天，奇迹发生了，大便五次，开始排尿。到第五天，尿量已达正常，肾积水消失，单老开始下床活动......
胡老善用经方炉火纯青，后来刘渡舟老师在胡老著作的序言中写道:“每当在病方会诊，群贤齐集，高手如云，惟先生能独排众议，不但辨证准确无误,而且立方遗药，虽寥寥几味，看似无奇，但效果非凡，常出人意外，此皆得力于仲景之学也。”
（以上选自《伤寒温病燕京医四流派》中国中医药出版社2013年6月）
2016年2月我赴无锡讲课时，适逢大师兄冯世纶教授莅临讲课，寻问此事，胡老给单老开的是什么方?答曰:“大柴胡合桃核承气汤。”根据胡老用合方不加减化裁的原则，写出处方，供大家参考。
柴胡12g 黄芩9g 半夏9g 枳实9g 芍药9g 桂枝9g
桃仁杵碎9g 炙甘草6g 生姜9g 大枣四枚 大黄6g
芒硝烊化6g 水煎分服二剂
（见本人著《胡希恕伤寒论方证辨证第168页》中国中医药出版社2016.6）
联系此例胡老著名医案，我想到1962年在胡老诊室见习时，因国家连年遭灾，饮食条件很差，胡老病营养不良，面目虚浮，身微肿肝略大，胸闷心慌气短，大便秘结不通，自己处方，连服桃核承气汤二剂，来上班时笑着说:“你们看，我好了。”我和同学都不能理解，非常惊讶!认为此病该用炙甘草汤。
二、越婢加术汤
炙麻黄12-18g 生石膏40-45g 炙甘草6g 生姜5片
大枣6枚（劈） 炒白术15g 水煎400ml 日分二次服
1.里水者，一身面目黄肿 ，其脉沉，小便不利，故令病水，假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。（《金匮·水气病脉证并治第十四》）
2.里水，越婢加术汤主之。（同上）
3.风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。（同上）
[方解]
1.脉沉主里，水发自于里，故称里水。病因是由于小便不利，而引起的一身里外都肿。黄肿之黄为微黄，而非黄疸之橘子黄。胡希恕讲：“《医宗金鉴》将里水改为皮水，不对。一般情况，二者都有浮肿。皮水脉浮，病程短，水较浅，“当发其汗”，越婢汤多见；里水脉沉，病程长，水较里，“当利小便”，越婢加术汤常用。若小便自利，亡津液而致渴者，本方不能用。”“同为里水，甘草麻黄汤为热少寒多；越婢加术汤为热多寒少”。
2.日人东洞翁谓：“本方治越婢汤证之小便不利者。”汤本求真谓：“越婢汤之名称，以仲景得自越国之婢（女奴），故有此名。”
[应用]
1.本方证以一身面目黄肿，小便不利为主证。常见于急性肾小球肾炎初期及肾病综合征。
2.若兼便秘，用本方加大黄。若兼恶风、四肢不温、舌质淡者加附子（以干姜易生姜，即越婢加术汤合四逆汤义）
3.胡老谓：本方证对肾炎引起的水肿、腹水都很有效，常用。若肝硬化腹水，则本方无效。治浮肿、腹水，源于肾者，先有小便不利，多用越婢加术汤；源于肝者，先病血分而有瘀，多用茯苓导水汤；源于心者，多见下肢浮肿，多用黄芪防己汤。
[病案]
越婢加术汤治疗糖尿病肾病的体会。（本文刊《中华全科医学》2007-3）
越婢加术汤剂仲景为里水所设，专治“一身面目黄肿，其脉沉，小便不利”。本方药物虽简，但疗效颇捷，尤其是对于浮肿有阳、实、热证者，有明显的效果。再加生大黄是日本医家大冢敬节的经验（《中医内科医鉴》）。上海名医张镜人（中华全国中医学会副会长）认为：大黄生用能提高肾脏的清除率，排除毒素，改善肾功能。方用麻黄，石膏宣肺清热，白术健脾制水。三味同用，即可发汗、又利小便。再加生大黄通里。又以炙甘草、姜、枣保脾胃之气，益生化之源。集汗、利、下三法为一体，配伍严谨，药少力专，不会增加肾脏的负担。临床上，我们运用本方治疗肾病及糖尿病肾病10余例，取得了满意的效果，介绍如下：
典型病例：张××，男，73岁、退休职工、病案号38781，基本医疗保险卡号26011645。患者有糖尿病史10年，发现蛋白尿4年。查体：精神差、半卧位、血压140/95mmHg、心率96次/分、心律不齐。实验室：蛋白尿3+、潜血2+、RBC2.80、HB98.0、空腹血糖11.6、肌酐201.5 mg/l，尿素氮18.1mg/l。心电图：T波倒置。心脏B超：主A硬化改变并轻度主闭，全心扩大并左心功能不全。胸片：主A硬化、心脏增大、冠心病。
出院诊断：1.冠心病、心功能Ⅲ级，心律失常、快速房颤。2.糖尿病Ⅱ型、糖尿病肾病Ⅴ期。3.高血压3级（极高危）。4.脑梗塞。5.肺部感染。6.尿路感染。
治疗经过：2005年3月9日入院，给予强心、扩冠、抗凝等药物治疗，病情逐日好转。半月后因上感、浮肿进一步加重，四肢肿胀，出现心衰，血压持续居高，肾功能不全加重，病情危急，经过对症治疗及血液透析4次，心衰得以纠正，病情缓解。但每日仍肌注速尿20mg，口服双氢克尿噻50mg，安体舒通40mg。中医会诊：患者年迈，面黄而青，一身面目悉肿，按之凹陷，无汗而喘，纳差恶心，小便不利，大便3日未行，脉沉细无力，舌胖质暗，苔灰水滑，水湿弥漫三焦，宗仲景越婢加术汤加生大黄治之。
方用：炙麻黄12g 生石膏30g(另包先煎) 炒白术15g 炙甘草6g 鲜姜5片红枣6枚（劈开），生大黄10g（另包后下）。
本方：炙麻黄先煎2分钟，内余药再煎15分钟，最后下生大黄（打成碎粒），只煎2分钟，清出药汁，加水再煎15分钟，两次药汁混合后，一日分三次服。二剂后，患者微微汗出，大便通畅，尿量增多。此后，每日服本方一剂，逐渐减去利尿剂，连服10余日，病情明显好转，浮肿消退，饮食正常，于5月8日出院。门诊陆续服用本方30剂，病情稳定，能维持正常生活。半年后家中随访，浮肿未复发。
三、茯苓导水汤
胡希恕老师善用本方治疗水肿、腹水有良效，介绍于此。详见胡老医案。查《中医大辞典方剂分册》，有二张相似的方子，前方少麦冬，后方少猪苓加灯草。供参考。
其一.茯苓导水汤《医宗金鉴·妇科心法要诀》方。
茯苓 槟榔 猪苓 砂仁 木香 陈皮泽泻 白术 木瓜 大腹皮 桑白皮 苏梗 各等分。加生姜，水煎服。治妊娠水肿胀满，或喘而难卧。或胀加枳壳；喘加葶苈子；腿脚肿加防己。（注：目前市场防己品种复杂，因其含马兜铃酸，如肾功能不正常，忌用。）
其二.导水茯苓汤《奇效良方》卷四十方。
赤茯苓 麦门冬 泽泻 白术各三两，桑白皮 紫苏 槟榔 木瓜各一两，大腹皮 陈皮 砂仁 木香各七钱半。为粗末，每服半两，加灯草二十五根，水煎，空腹服。治水肿，头面手足遍身肿如烂瓜之状，手按而塌陷，手起随手而高突，喘满依息，不得转侧，不得平卧，饮食不下，小便秘涩，溺时痛如刀割，尿量绝少，其色如黑豆者。如病重者，可药用五两，再加麦门冬二两，灯芯草半两，水煎，五更，空腹服，渣再煎服。
注：①目前市场防己、木香的品种繁杂，因其成分含马兜铃酸，若患者肾功能不正常，忌用。故以上两首汤方的木香可用沉香木代替，不用防己。②大多数地区所用的马兜铃为马兜铃科植物北马兜铃及马兜铃的果实，其茎叶名天仙藤，其根名青木香。还有马兜铃科的关木通（主产吉林、辽宁）。马兜铃科的广防己，又称木防己（主产广东、广西）。此二药的马兜铃酸含量较高。③毛茛科的川木通，又称小木通（主产四川、陕西）。防己科的防己，又称汉防己、粉防己（主产安徽、浙江、江西）。马兜铃科的细辛，又称北细辛、辽细辛（主产东北各地）。此三味药均不含马兜铃酸。
因此带来一个问题：水肿病若用防己黄芪汤（有防己）、实脾饮（有木香）、疏凿饮子（有木通）要注意患者肾功能是否正常。
本人临床所用茯苓导水汤方如下：茯苓15g 猪苓15g 炒槟榔4g 砂仁3g（打碎） 沉香木3g 陈皮6g 泽泻15g 生白术12g 木瓜15g 大腹皮15g（撕碎） 桑白皮12g 紫苏梗10g车前子15g
［治疗范围］
适用于各种慢性病所引起的浮肿、水肿。胡老讲：“肝脏病的水肿多见茯苓导水汤证，肾脏病的水肿多见越婢加术汤证。”
［医案］
1.血小板减少症：徐瑞红，女，50岁，奇台县人。
患血小板减少症10余年，血小板最少时仅有6000，曾输过血小板，新医大第一附属医院曾诊断甲状腺功能减退。2008年就诊于上海，口服强的松片及配合化疗，效果不佳。2018年7月14日初诊，全身有散在片状瘀斑，面积较大，以双下肢膝以下为甚，全身水肿，乏力，行动缓慢，脱发明显，口干，口苦，纳差，胃中堵闷，二便调，寐尚可，脉细无力苔白厚腻。因家距本院200多公里，予①茯苓导水汤加车前子15g，自备生姜三大片，7剂。②半夏泻心汤党参改用红参加薏苡仁30g茵陈8g紫苏叶6g 茯苓15g生石膏30g 自备小红枣6枚 生姜三大片，8剂。嘱：先服①方后服②方。
8月16日复诊，水肿明显消退，全身大片瘀斑减少，仅剩散在出血点，脱发较前好转，精神状况及行动明显好转。仍有口干苦及牙龈出血，苔腻，舌质淡红，时有身体热感喜凉，睡眠差，梦多。嘱停用激素，仍予上方①7剂，上方②去茵陈加淡竹叶8g 砂仁3g7剂。
9月1日三诊，水肿又减，自觉身体轻松，查血小板升至40000，效不更方，仍予8月16日处方。
10月3日五诊，双小腿皮肤已恢复正常，血小板升至68000，患者及家人甚喜，①带茯苓导水汤原方加车前子15g 5剂以备有浮肿时服之。②半夏泻心汤原方，红参改为党参，减去生石膏 10剂。
2.重症肌无力：刘卫玲，女，34岁，昌吉市人。
2016年12月本院初诊，福建援疆专家疑为重症肌无力，予新斯的明治疗。随即转入新医大一附院，确诊为重症肌无力。为治疗方便转入新医大一附院昌吉分院住院治疗，口服强的松隔日12片，并用人丙种球蛋白等治疗，费用6万元。2017年2月赴北京中医研究院广安门医院中药治疗10个月，每月强的松减一片，费用8万元。同年12月回新医大一附院昌吉分院住院时，仍服强的松3片。经CT检查，诊断为胸腺瘤，2018年1月行手术治疗，出院时仍口服强的松每日12片，费用20万元。
2018年6月来我门诊时，口服强的松自行减至8片，由其母亲扶入就诊，满月脸，上眼睑难以抬起，双下肢浮肿明显，饮食时好时差，小便有时偏少，大便正常，月经周期紊乱，量少色暗，脉沉细苔腻而干，舌体偏小。外湿弥漫肌肤，内湿潴留脏腑。予茯苓导水汤加车前子15g 7剂。复诊，水肿消退明显，双上眼睑已能抬起，能自行步入诊室，饮食二便正常。时至10月，有虚浮时服茯苓导水汤加车前子，口干口苦舌苔腻时服半夏泻心汤加薏苡仁紫苏叶 砂仁 生石膏，口服强的松已减至4片。至2019年3月，仍服强的松5mg，全身情况良好。
3.水肿失眠案：女，35岁，芳草湖农工，2010年3月。因睡眠极差，近三天彻夜难以入睡，远道来诊。体胖，面目虚浮而黄，眼胞微肿，双下肢浮肿明显，袜子松紧带处凹陷一圈，疲乏无力，走路沉重乏力。最近半年月经量明显减少，色暗，经期推迟，经前乳房胀疼，烦躁易怒，饮食二便尚可，脉沉细苔白腻。当先治水给茯苓导水汤加车前子。方用：茯苓18g 麦冬15g 泽泻15g 猪苓15g 大腹皮15g 桑白皮15 g 紫苏叶6g 槟榔4g 砂仁3g 陈皮6g 炒白术15g 木瓜15g 车前子15g（布包煎）生姜三大片（自备），五剂 水煎服。复诊，服一剂后，尿量增多，当晚即能入睡，现脚踝肿已全消，月经适来，量较上月增加，精神转佳。仍给上方五剂，加服桂枝茯苓丸，再治经前乳房胀痛。
4.阴囊肿痛症：汤万里，男，75岁，昌吉县元丰二队农民。因阴部胀痛，尿频一年多，曾去多家医院就诊。最后乌市新医大一附院诊为前列腺肿大，建议手术治疗，患者不同意。2016年12月来门诊就诊，患者中等个儿，身体结实，阴部胀痛，尿频，夜尿3-5次，已一年多，近期阴囊肿大不疼，双下肢微肿，走路沉重，很不方便，饮食大便正常，脉沉弦，苔白微腻。予茯苓导水汤5剂。复诊，阴囊及双下肢肿均消退，尿频明显减少，仍给前方5剂。2017年7月31日，患者来诊，说去年病已痊愈，近日又感不适如前，要去年12月的处方7剂，并要求不要修改原方。
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