L某,女,60岁,退休工人。
患子宫脱垂20余年,经常感觉下腹部坠胀隐痛,腰酸背痛。近一年来症状加重子宫脱垂三度。
患糖尿病15年,服二甲双胍缓释片,空腹血糖控制在10mmol/L左右。
患冠心病12年,经常感觉心前区疼痛不适,劳累后加重。口服倍他乐克,单硝酸异山梨脂片,阿司匹林治疗症状可缓解,一年前开始心率缓慢,做24小时动态心电图示夜间最低心率32次/分钟,白天活动时最高心率40次/分钟。
因多汗恶风极度疲劳感而于5月29日就诊,用她的话说“站着不如坐着,坐着不如躺着,最好什么活也别干,一天三顿饭有人服伺”。我问她为什么不休息或者是住院治疗?她说女儿生二胎,女儿的两个女儿都是她看大的。家务活全由她做。
刻诊:壅肿身躯,眼裂细长,精神萎靡,面黄浮肿,恶风寒,口干不欲饮。舌质淡红,苔薄白、舌下络脉瘀黑粗大,双脉极细弱而缓。沿面发际后颈部可见汗液源源不断流出,腹部膨大松驰无触痛,双下肢指凹性水肿二度。小便少,夜尿多,大便溏1~2次/日。
首诊方:黄芪60克 桂枝30克 白芍15克 大枣20克 干姜20克 猪苓30克 茯苓30克 白术30克 泽泻20克 麻黄10克 附子10克 细辛10克 甘草10克,7剂,每天一剂水煎服,药渣泡脚。
二诊:复诊时述服药后病情不进不退,但也没有不适感觉。首诊方改麻黄12克、附子15克,其他药物剂量不变,继续服用7剂,每天一剂水煎服,药渣泡脚。
三诊:精神大好,面色红润,汗出恶风减少七成,体力大增,感觉周身暖暖的,特别是腰部不是那么酸痛乏力了。将二诊方改麻黄15克、其他药物不变继续每天一剂水煎服,共7剂。
四诊:病情改善,心率53次/分钟。并小声告诉我“下垂的子宫回去了,摸不到了”。继续原方煎服,并告诉她少抱孩子,买菜用小车拉,少蹲着干活,少做增加腹压的动作。
五诊、六诊原方服用,心率升至60次/分钟,血糖稳定,子宫下垂末见复发,恶风汗出己,夜尿不多,双下肢无浮肿。原方药物不变改为隔日服至今。
按:病人为老年女性,属于黄芪,桂枝混合体质。有明显的黄芪桂枝五物汤证,五苓散证,麻黄附子细辛汤证,肾着汤证。
久病必虚,对一个恶风多汗的虚弱体质麻黄的起始量10克似有不妥,当时我急于升心率也就这么用了)。6月份宜黄夏季班时我向薛蓓云老师汇报了这个病案,薛老师点评说“因为有黄芪桂枝五物汤和附子托着的,”否则这样用的确“险”。在此感谢薛老师的教导,使我有理有据的应用经方。
关于子宫脱垂的恢复,黄煌老师讲麻黄时说到这样的案例。但我没用过心里没底,所以当时就没向病人挑明。麻黄有兴奋盆底肌的作用吧。
黄芪桂枝五物汤是没有甘草的,我加了甘草这味药这样就有了肾着汤的方子,对于病人的腰部酸痛,子宫脱垂都是有治疗作用的。
附【精品医话】曲丽霞医话一则
宋.许叔微 用麻黄汤治疗咯血;
李士材 用桂枝汤治疗伤寒谵语狂笑;
舒弛远 用麻黄汤治疗难产;
丁甘仁 用桂枝汤治疗背疽;
武简侯的“表邪缩于内”说明了这种特殊病理状态。
自古以来有大家“善治皮毛”一说,如何识表非一日之功。
黄煌老师说:
入门容易,入室难。
登山容易,冲顶难。
难,的确很难!
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