颈性眩晕的诊断及鉴别诊断

对于每位眩晕和头晕患者个体而言，其疾病的诊断过程均会涉及到两个方面的问题，一是医者的相关理论的储备是否足够系统和科学，二是临床资
料的收集是否足够完整和可靠，两者中任何一方的不足，均会导致诊断的偏差。目前国内眩晕和头晕的病因诊断，存在一些偏离正确诊断体系的现象，如，囿于几个常见病却忽视了对于眩晕和头晕疾病谱中其他疾病的理论掌握，过多地依赖于辅助检查而忽视了问诊过程及基本的查体项目，热衷于文献的解读而忽视了现实病例的实践积累。眩晕和头晕的病因诊断主要依靠病史，然而，目前普遍存在医者所采集的病史与患者真实的病史之间有着较大的偏差，病史内容模糊歧义或背离原意，有时遗漏症状的持续时间、伴随表现、诱发因素和发作频率等重要信息。采集和记录眩晕或头晕
症状时的用词，语义性用语多于场景性描述，实践效果不甚理想。

昨日学习了颈性眩晕的发病机制，今日我们继续学习颈性眩晕的诊断与鉴别诊断。上面一段是韩军良教授的经验总结，在疾病的诊断及鉴别诊断中，问诊和查体很重要，在的时候，粟老教授查房床旁问诊经常在30分钟以上，是我们年轻神经科医师学习的榜样。

诊断

症状特点

颈性眩晕发病时的症状描述是诊断及鉴别诊断的最主要依据，耐心细致地询问病史极其重要，绝大部分患者可从中找到确诊的线索。发作性眩晕往往是颈性眩晕的首发症状，约占其主诉的85％。其发作往往有明确的诱发体位，其特点是在头颈部体位发生变化时诱发症状．主要表现为起卧床动作时、低头或仰头动作时、转头动作时被诱发，卧床不动时不发作，发病时卧床休息可得到缓解。发作时常伴有头颈肩痛、视觉障碍(视物模糊、眼胀、眼涩、眼干)、恶心、呕吐、出汗、心悸、高血压(血压不稳)、上肢麻木及发作时便意、耳呜等症状。而良性阵发性位置性眩晕(BPPV)往往是头部运动到某一特定位置才会出现短暂的眩晕：前庭神经炎的发作与头颈部及躯体位置无关。颈性眩晕发作持续时间数秒至数日不等，严重者可持续2周以上；每位患者症状不尽相同，可有不同组合，其眩晕症状常反复发作，间隔数年或数月不等。往往发作间隔越来越短，前庭神经炎则极少复发。另外，耳鸣与眩晕持续时间是重要的鉴别之处．与颈性眩晕最重要的鉴别疾病是良性阵发性位置性眩晕(benignpamxysmal positional venigo，BPPv)、前庭神经炎发作时不伴有耳鸣；梅尼埃病则大多伴有耳鸣；颈性眩晕常伴有耳鸣，且在发病前发生耳呜或有耳鸣的声调变化。眩晕发作时间也是重要鉴别点之一。

BPPV症状短暂，数秒至几十秒，梅尼埃病发作持续时间数十分钟至数小时；前庭神经炎则可持续数天；中枢性眩晕通常数日甚至数月或更长；颈性眩晕发作介于二者之间。可表现为数秒至数周。

体格检查

颈性眩晕除部分患者颈部有压痛外，大部分无明确阳性体征。其它疾病导致的眩晕。常可发现相关持续存在的阳性体征，如中枢性眩晕病理征阳性：BPPv的Dix—Hallpike试验、Side—lying试验及滚转试验阳性；前庭神经炎的Romberg试验向患侧倾倒、冷热试验患侧前庭功能明显减退或丧失等。

诱发试验

颈椎运动负荷试验(cervial spine movementload test，CMLT)：

颈性眩晕患者就诊时眩晕症状往往已缓解，患者体检时无明确阳性体征，以致难以确诊。颈椎在脊柱中的活动度是最高的．在正常情况下可以完成前屈后伸、左右旋转和侧弯等动作。颈性眩晕患者常在颈椎的运动过程中出现眩晕症状。部分患者可能还会有特定的姿势体位出现眩晕。从解剖学方面来看，寰枢关节是颈椎旋转活动的主要关节。而下颈椎的运动以及上胸椎的轻度活动作为辅助部分参与颈椎的活动。寰枢关节在正常情况下的旋转活动度60～80度，而C2～C7的旋转活动度则为30～60度：颈椎的屈伸活动是包含了椎体和椎间盘以及钩椎关节等结构的复合运动，寰枢关节的屈伸活动都则变小，仅为5～15 度，而C2～C7的屈伸活动度则为100～110 度。相比较颈椎的旋转运动，屈伸状态下的颈椎更易使伴行椎动脉的交感神经受到激惹，发生椎动脉血管痉挛的情况，从而形成椎基底动脉供血不足的失平衡状态。特别是一部分颈椎退变的患者，在颈椎屈伸状态下更易发生颈椎失稳对的状态。从而诱发颈性眩晕的症状。从解剖上来说。当颈椎发生旋转运动时，必定伴随旋转方向对侧的椎动脉的伸展，旋转侧椎动脉的屈曲：而当颈椎前屈时，整个颈椎椎管因脊柱颈曲前凸的状态而发生脊髓的牵拉；当颈椎后伸时则情况相反．整个颈椎椎管相对短缩，脊髓呈松弛状态．穿行于颈椎横突孔的两侧椎动脉在颈椎屈伸运动时也相应发生形态上的改变。所以单纯行转颈试验来诱发颈性眩晕可能不如颈椎运动负荷试验来的更加全面。

影像学及功能检查

 颈椎功能位X线相：即颈椎过伸过屈侧位片，患者在颈椎最大程度的过伸及过屈摄片才能保证其可信性，当颈椎伸屈不到位时往往出现假阴性。梅尼埃、BPPV、前庭神经炎、更年期综合征及中枢性眩晕则无颈椎不稳的表现。

功能位MRI：国内外学者认为．随颈椎体位的变化椎管容积、甚至脊髓形态均可发生变化。目前颈椎MRI是在常规的中立仰卧位静态平扫．是在颈椎非承重或运动状态下完成的，忽略了脊髓在颈椎承重和运动状态下的改变。研究发现，颈椎过伸过屈位MRI检查较中立位MRI能够更真实客观地发现脊髓受压征象，更直观地显示椎间盘、硬膜囊及腹侧蛛网膜下腔或脊髓形态的变化．清楚显示出颈椎不同体位下椎体的滑移以及由此形成的动态性脊髓受压状态。

颈硬膜外封闭

颈椎后纵韧带、神经节被膜、硬膜囊、椎动脉表面都有大量的植物神经末梢分布，当这些神经末梢受到异常刺激后会引起椎动脉痉挛，从而导致缺血产生眩晕症状。认为减少或消除异常交感神经刺激往往能够使眩晕症状减轻或消失。1993年国内第二届颈椎病专题座谈会提出的交感神经型颈椎病诊断标准也认为，应用颈硬膜外封闭可以诊断颈性眩晕。2010年由神经内科牵头有耳鼻喉科、骨科专家参加共同制定的《眩晕诊治专家共识》¨研中也肯定了颈硬膜外封闭在诊断颈性眩晕的意义。

前庭功能试验

前庭功能试验主要有耳石器功能检查、冷热试验、视频眼震、姿势图、旋转试验等。重心摇动检查可以为颈性眩晕的诊断提供依据。而BPPV在变位性眼震试验时有特殊眼震特点，并有潜伏期和疲劳性；前庭神经炎往往是自发性眼震呈
水平旋转性．快相向健侧。

听觉脑干诱发电位(brain stem auditory evoked potential．BAEP)

杨继文等通过对238例颈性眩晕患者与40例健康体检者进行听觉脑干诱发电位检查。结果显示颈性眩晕患者的脑干诱发电位除了左侧Ⅲ～V波峰间期(IPL)，其余各波的潜伏期及波峰间期变化均比对照组的40名健康体检者明显．认为听觉脑干诱发电位的变化特征可以用于颈性眩晕的诊断，为其提供诊断依据。

经颅多普勒(transcmnial doppler，TCD)

TCD是通过超声多普勒效应检测颅内主要动脉的血流动力学的一种无创性脑血管检查，是目前检查脑血流的最主要手段。很多研究者报道颈性眩晕的发生与椎动脉血流改变有关。TCD是一项有效地眩晕诊断手段，其联合颈椎MRI、BAEP能大大提高眩晕的诊断可能。但是，TCD不能够动态监测脑血流变化。不能在颈性眩晕发病时监测脑血流，对颈性眩晕的诊断价值有限。

颈性眩晕的鉴别诊断

良性阵发性位置性眩晕

即BPPV是本病最需要鉴别的疾病。其最典型的临床特点是伴发于体位变化而发作的眩晕。其特征是：(1)当头部运动到某一特定位置。由头部重心位置变化而诱发的眩晕，其发作时间短暂，常常仅为的几秒或十几秒。(2)BPPV患者变位性眼震试验有特殊的眼震特点，并有潜伏期和疲劳性。(3)BPPV患者无耳鸣症状。(4)BPPV不伴有头颈肩痛、视觉障碍、上肢麻木、心悸等症状。(5)Dix—
Hallpike试验、Side—lying试验及滚转试验阳性m。上述特点可与颈性眩晕相鉴别。

梅尼埃病

梅尼埃病表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音神经性听力损失，耳呜和(或)耳胀满感。其首要症状是耳鸣而不是眩晕。此外还伴有耳聋，无特殊的体位诱发，发作可持续时间数十分钟至数小时，前庭功能检查、听力检查均有异常，可与本病相鉴别。

前庭神经炎

前庭神经炎可伴有眩晕．但其发作持续时间长，常持续数天．发病后多逐渐缓解．复发情况极少，可与颈性眩晕鉴别。此外，前庭神经炎发病前常有上呼吸道感染病史，眩晕发作时常自发性眼震，无耳鸣、耳聋伴发，发作与头颈部及身体位置无相关性。由于平衡发生障碍，Romberg试验向患侧倾倒，冷热试验患侧前庭功能明显减退或丧失。

神经内科疾病

很多神经系统疾病(如小脑或脑干梗塞、椎基底动脉供血不足、偏头痛性眩晕等)均可伴有眩晕，其眩晕发作与头颈部及身体位置改变无关．持续时间较长可数月甚至更长。常由器质性病变所致，仔细查体多有阳性体征，严重者多出现意识障碍。其眼震呈自发性、粗大，各种前庭反应有分离现象。脑血流检查、TCD、头颅CT、CTA、MRI及MRA等可见异常。神经系统疾病伴有的眩晕与颈性眩晕在发作持续时间、体征及影像学检查等方面明显不同，容易鉴别。

更年期综合征

当更年期患者发生眩晕时．需要排除更年期症状中的眩晕。此时患者除眩晕外，还伴有潮热、多汗、烦躁、易怒、心悸、睡眠障碍等症状，可累及多个系统，但其眩晕发作无固定体位且与体位变换无关．无眩晕发作时也常有潮热、
多汗、烦躁、易怒、心悸、睡眠障碍等症状。卵泡刺激素检查、Kupperman或Greene评分有助于诊断。

心血管疾患

法国学者J.A.Barre和Lieou在1925年首次提出本症候群时就有关于低血压的描述．很早以前也人提出颈性眩晕可伴有心血管系统异常．后来的临床报道中则以高血压多见，曾有颈椎手术后不再用降压药的报道，所以有“颈性高压”或“颈源性心脏病”之称。临床常见颈性眩晕发作时伴有的心悸，往往以症状为主，患者就诊时无心电图异常；血压异常也以血压不稳为主。随着研究的深入，其机
制将不断被揭示。当颈性眩晕患者伴有视物不适(视物模糊、眼干、胀、涩)等时，需要排除眼科相关疾病。此外，尚有因服用药物引起的眩晕，结合病史应不难甄别。

小结

颈性眩晕发病机制不清楚．其症状繁多阳性体征稀少，无特异性检查方法，仍未作为一个独立的疾病得到认可，其临床症状复杂，涉及耳鼻喉科、神经内科、妇产科、心内科、眼科、精神科等多个学科，目前仍无统一的诊断标准。在诊断上仍以排除法为主，其特征性发病特点、影像学及功能性检查有助于确诊及鉴别诊断。近年来．随着眩晕发病率不断增加．眩晕疾病的相关研究得到了空前的重视，国内已经成立了数个多学科联合研究眩晕的学术组织。多学科专家联合从临床入手，进行多学科多中心的前瞻性研究，或辟蹊径，可促使眩晕以至颈性眩晕的研究迅速发展，最终解开颈性眩晕发病机制的谜团。